（2019）兵0302民初459号 保险纠纷 一审 民事 新疆生产建设兵团图木舒克垦区人民法院 2019-08-22

原告：喀什同辉建材有限责任公司图木舒克市分公司，住所地新疆图木舒克市工业园区。
法定代表人：刘XX，经理。
委托诉讼代理人：朱XX，新疆朱XX律师事务所律师。
委托诉讼代理人：廖XX，新疆朱XX律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地新疆图木舒克市、2号。
法定代表人：连XX，经理。
委托诉讼代理人：宋XX，男，某保险公司工作人员，住新疆图木舒克市。
委托诉讼代理人：周X，女，某保险公司工作人员，住新疆图木舒克市。
原告喀什同辉建材有限责任公司图木舒克市分公司（以下简称同辉图市分公司）与被告保险纠纷一案，本院于2019年7月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告同辉图市分公司及其委托诉讼代理人朱XX、廖XX，被告某保险公司委托诉讼代理人宋XX、周X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告同辉图市分公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金364083.59元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处依法投保了“团体意外伤害保险B型条款（2014版）”，每人保额为人民币350000元；同时原告还在被告处依法投保了“附加意外伤害医疗保险条款”，每人保额为人民币50000元。保险期间内，原告公司员工张某在工作过程中受伤，经图木休克垦区人民法院作出（2017）兵0302民初602号民事判决书（该判决书已生效），原告应当向张某赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、司法鉴定费、被抚养人生活费、精神损害赔偿金共计364083.59元。原告认为该判决确定的赔偿项目均在被告承保的保险范围之内，原告多次向被告要求支付保险赔偿金，其仅同意支付84105.94元，但该赔偿金远低于被告应当承担的保险责任。
被告某保险公司辩称，该事故发生于2016年，已超过了诉讼时效。原告在被告处投保的是团体意外伤害保险，但其用《人体损伤致残程度分析》标准鉴定伤残，与本保险标准不一致，本保险应用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准来评定伤残等级。另，本保险单上明确约定使用团体意外险2012版，根据《中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条、第（二）项所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付保险金之规定，张某为一处七级伤残、一处九级伤残，因保险合同约定的给付表中没有九级伤残，故被告仅承担赔偿原告保额的10%，且原告主张的医疗费超出限额，被告根据保险单上的约定扣除20%，限额赔付。保险合同签订时，被告已向原告详细介绍并交付了所投保险合同的条款，并对保险合同和特别约定中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果做了明确说明，原告对被告的说明完全理解、同意并确认后，才在投保单上加盖了公章。被告的团体保险说明书上也明确写明保险人已经将保险条款告知了被保险人，尤其是责任免除，被保险人没有表示不同意，说明原告认可被告保险条款，故被告只按照保险条款进行理赔，其主张的误工费、护理费、鉴定费、诉讼费、伙食补助费、交通费、精神损失费、抚养费均不在该保险理赔范围内。
本院经审理，对原告同辉图市分公司提交的中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险保单抄件及对应保单的被保险人名单、保险理赔计算单，因当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，认定如下：原告同辉图市分公司提交的1.（2017）兵0302民初602号民事判决书、（2018）兵03民终146号民事裁定书、和解协议，欲证明2016年10月20日，原告员工张某在正常作业过程中，导致左侧多发性前臂骨折、尺骨桡骨骨折、头皮下血肿、右眼球爆裂等严重的身体损伤，经过原告积极救治，在病情相对稳定的情况下，对其身体受到的损伤进行鉴定，分别构成7级伤残和9级伤残，经依法判决，原告应向张某赔偿各项损失364083.59元，该事故系原、被告双方合同约定的保险事故的事实。2.网上银行电子回单、张某出具的收条、收据，欲证明一审判决生效后，原告严格执行生效法律文书确定的金钱给付义务，向张某累计付款364083.59元，由于上述损失属于约定保险事故造成的损失，被告应向原告承担上述金额的理赔义务的事实。被告某保险公司认可上述证据1、2的真实性、合法性，但认为与其无关。本院认为，被告某保险公司对上述证据1、2的真实性、合法性不持异议，且上述两组证据能够相互印证本案部分待证事实，本院予以确认。
被告某保险公司提交的中华联合财产保险股份有限公司团体人身保险通用投保单、团体保险声明书、人员清单、中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款，欲证明原告在被告处投保了团体人身保险和附加意外伤害医疗保险，根据该保险条款，被告应赔付的范围仅为医疗费用和伤残赔偿金，原告主张的其他费用不在保险赔偿范围之内的事实。原告同辉图市分公司认可该组证据的真实性、合法性认可，但对关联性不认可，其认为上述证据中的责任免除部分均没有明确约定事故发生后只赔偿医疗费和残疾赔偿金，且团体人身意外伤害保险条款人身保险残疾程度与保险金给付比例表中，按10%比例赔偿的仅指手指断裂造成的7级伤残，与张某的损伤程度不符，该表中赔偿比例20%的是两眼眼睑显著缺损造成的5级伤残，但张某眼球的眼球已爆裂，故其赔偿比例应远不止20%。本院认为，该组证据与本案争议事实具有关联性，且原告同辉图市分公司对上述证据的真实性、合法性不持异议，故本院对该组证据的真实性、合法性及与本案的关联性予以确认；对其所欲证明的问题，因证据自身未反映，亦无其他证据予以印证，故本院不予确认。
经审理查明，2016年7月25日，原告同辉图市分公司与被告某保险公司签订《团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，为其员工张某等23人投保团体人身意外伤害保险（保险金额每人350000元）及附加意外伤害医疗保险（保险金额每人50000元），保险期限自2016年7月26日零时起至2017年1月25日24时止。《团体人身意外伤害保险》约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《附加意外伤害医疗保险》约定，附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按该比例进行赔付。被保险人张某于2016年6月16日发生意外伤害事故，于2017年6月1日，对其损伤进行鉴定。该事故发生后，原告同辉图市分公司向被保险人张某垫付医疗等费用共计92000元。2017年8月29日，被保险人张某针对其因意外伤害事故造成的损失，向原告同辉图市分公司提起诉讼，后经诉讼等司法程序，原告同辉图市分公司与被保险人张某于2018年11月12日达成和解协议，并于2018年12月24日向被保险人张某给付剩余各项赔偿金及因诉讼产生的案件受理费共计284857元。
本院认为，原告同辉图市分公司与被告某保险公司签订的《团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合同合法有效。本案争议的焦点问题是：一、原告的起诉是否已过诉讼时效；二、张某因意外伤害事故导致的伤残赔偿比例应如何确定；三、保险合同中约定的保险金如何计算。
关于争议焦点一，本案中，原告于2016年7月25日向被告投保团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险期限自2016年7月26日零时起至2017年1月25日24时止，被保险人张某于2016年6月16日（保险期限内）发生意外伤害事故，后经诉讼等司法程序，至2018年11月12日，被保险人张某因该意外伤害事故造成的损失才得以最终明确，诉讼时效才开始起算，故对被告某保险公司认为本案已过诉讼时效的抗辩意见，本院不予采纳。
关于争议焦点二，被保险人张某因意外伤害事故造成身体两处伤残，对其因面部瘢痕损伤造成的伤残，根据原、被告双方签订的《团体人身意外伤害保险》第五条第（二）项残疾保险责任“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”的约定，被告某保险公司不承担给付残疾赔偿金责任。对被保险人张某因意外伤害事故导致的右眼球萎缩致视力丧失的伤残，因符合上述《给付表一》中所列第四级“一目永久完全失明的，最高给付比例30%”的约定，被告某保险公司应按30%的比例给付残疾保险金。
关于争议焦点三，根据原、被告双方签订的《团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》的约定，被告某保险公司应赔付被保险人张某因意外伤害事故导致一目永久完全失明的残疾保险金为105000元（保险金额350000元×给付比例30%）；医疗保险金为50000元（医疗费65836.38元－免赔额100元×给付比例80%）（因该附加意外伤害医疗保险约定的最高保险金额为50000元，故对其超出部分被告某保险公司不予赔付）。
综上所述，对原告同辉图市分公司要求被告某保险公司支付保险赔偿金364083.59元的诉讼请求，本院依据双方的约定及查明的事实，支持其155000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第三十条，《中华人民共和国侵权责任法》第十四条第二款的规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告喀什同辉建材有限责任公司图木舒克市分公司残疾保险金105000元，医疗保险金50000元，合计给付155000元；
二、驳回原告喀什同辉建材有限责任公司图木舒克市分公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3381元，由原告喀什同辉建材有限责任公司图木舒克市分公司负担1927元，由被告某保险公司负担1454元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第三师中级人民法院。
审判员　　韩庆莉
二〇一九年八月二十二日
书记员　　刘　敏