（2014）鄂荆门民二终字第00147号 合同纠纷 二审 民事 荆门市中级人民法院 2015-01-16

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地京山县经济技术开发区。
负责人李行楷，经理。
委托代理人王瑞，该公司员工。
被上诉人（原审原告）冯XX，男，汉族。
被上诉人（原审原告）吴XX，女，汉族。
被上诉人（原审原告）张XX，女，汉族。
被上诉人（原审原告）冯X，男，汉族。
四被上诉人委托代理人湖北惠山律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人冯XX、吴XX、张XX、冯X保险合同纠纷一案，不服荆门市京山县人民法院（2014）鄂京山民二初字第00128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月13日受理后，依法组成合议庭，于2014年12月2日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人王瑞，被上诉人冯XX、吴XX、张XX、冯X的委托代理人湖北惠山律师事务所律师到庭参加了诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
原审原告冯XX、吴XX、张XX、冯X一审中诉称，2014年3月4日，冯方俊以其本人为被保险人购买了某保险公司销售的中华乐无忧保险卡，该卡的保障范围包括个人人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，其中个人人身意外伤害保险的保险金额为110000元，附加意外伤害医疗保险的保险金额为6000元，保险期限均为一年，自2014年3月4日零时起至2015年3月3日24时止。2014年4月1日19时50分许，冯方俊因交通事故意外身亡，根据规定某保险公司应给付冯方俊保险金114508元。但当冯方俊继承人申请理赔后，某保险公司却拒绝理赔。为此，提起诉讼，请求判令某保险公司立即给付冯方俊继承人保险金114508元。
原审法院认定，冯XX、吴XX、张XX、冯X分别为冯方俊的父亲、母亲、妻子、儿子。2014年3月4日，冯方俊以200元在某保险公司购买了中华乐无忧保险。某保险公司向冯方俊交付了中华乐无忧保险卡一张，该卡随后被上网激活。保险卡正面载明了“中华乐无忧”、“200元”、“中华联合财产保险股份有限公司”字样及客服电话号码，背面载明了中华乐无忧卡的保障范围：意外伤害保险的保险金额为110000元，意外医疗的保险金额为6000元，意外住院补贴保险的保险金额为7200元，卡号：134234110706，密码：790265，背面还载明有被保险人、保单号、保险期限。其中密码需刮开才显示，被保险人后面的空白处已被手工填写为“冯方俊”，保险期限也被填写为：自2014年3月4日零时起至2015年3月3日二十四时止。
2014年4月1日19时50分许，冯方俊在未取得机动车驾驶证的情形下驾驶无牌两轮摩托车发生交通事故而受伤，被送往医院抢救无效后死亡。交警部门认定冯方俊对事故承担次要责任。冯方俊在医院花费医疗费5735.33元。中华联合财产保险股份有限公司中华乐无忧保险卡适用条款由个人人身意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院医疗补贴条款组成。
个人人身意外伤害保险条款第五条关于保险责任规定：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）身故保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故的，保险人按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。关于责任免除第七条第四项规定被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任。附加意外伤害医疗保险条款第三条关于保险责任规定：在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔偿额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害保险金……保险条款全部为红色字体，其中关于责任免除部分为红色加粗字体。
原审法院认为，冯方俊与某保险公司之间的保险合同已成立并生效，双方均应遵守最大诚信原则，严格履行合同义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案冯方俊继承人诉称冯方俊作为投保人在购买保险时某保险公司只交付了保险卡，未交付保险条款，某保险公司也未举证明其已向冯方俊交付了保险条款，应认定其未向冯方俊交付保险条款。故某保险公司在诉讼过程中提交的中华联合财产保险股份有限公司中华乐无忧保险卡适用条款作为格式条款，因其未将保险条款交付投保人，其中关于免除保险人责任的条款，亦因某保险公司在订立合同时未作出足以引起投保人注意的提示而不产生法律效力。
某保险公司关于冯方俊因无证驾驶无行驶证车辆发生交通事故死亡属于保险合同条款约定的保险人免除责任范围，其不应承担保险责任的抗辩意见，理由不成立，不予采纳。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”该规定旨在对保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的的情形如何处理进行规范，该规定适用的前提是保险人对免责条款已向投保人作出提示，而该案因某保险公司未对免责条款向投保人作出提示，故不适用该规定进行调整、规范，某保险公司关于驾驶员必须取得驾驶证、应当驾驶有行驶证的车辆是法律明确规定的，保险人可以不履行告知义务，免责条款生效的意见，不予采纳。冯方俊因交通事故导致死亡属于某保险公司承保的保险责任范围，某保险公司应当依照合同约定承担保险责任，履行给付保险金的义务。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条之规定，判决：被告某保险公司于判决生效后十日内给付原告冯XX、吴XX、张XX、冯X保险金114508元；案件受理费2590元，减半收取1295元，由某保险公司负担（此款已由原告垫付，被告在履行前述给付义务时一并给付原告，不另作收退）。
宣判后，某保险公司不服原审判决，上诉称，原审判决某保险公司给予冯方俊继承人114508元保险赔偿金错误。理由为：1、根据某保险公司与冯方俊签订的保险合同中的个人人身意外伤害保险条款第七条第四款的规定，冯方俊无证驾驶和驾驶没有行驶证的摩托车属于约定的免赔情形；2、无证驾驶是法律明确禁止的违法行为，保险人不应保护此种违法行为，应该免赔；3、根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定，在保险人交付给被保险人的保险条款中，责任免除条款的相应字体已加红加粗，保险人尽到了提示义务，应免赔；4、无证驾驶系违法行为是众所周知的事实，即使保险人不提示，被保险人无证驾驶，保险人也应该免赔，否则会导致助长此类违法行为的后果，不利于社会公共利益的保护；5、冯方俊的医疗费应该由交通事故的加害方在交强险限额内赔偿，其不应承担。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判某保险公司不承担保险责任。
四被上诉人口头答辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确。某保险公司没有向冯方俊交付保险条款，条款中的免责条款对冯方俊不发生法律效力；《中华人民共和国道路交通安全法》对驾驶机动车应当取得机动车驾驶证的规定是强制性规定，而非禁止性规定；医疗费的赔偿符合附加险合同的约定，某保险公司主张医疗费应按补偿性原则赔偿没有合同与法律依据，且冯方俊继承人尚未获得任何赔偿。综上，请求驳回某保险公司的上诉请求，维持原判。
二审中，双方均未提交新的证据。
二审查明，一审法院认定的事实属实。
二审补充查明，某保险公司的工作人员代冯方俊激活了卡号为134234110706的中华乐无忧保险卡。
二审中，双方争议的是，某保险公司应否对冯方俊的继承人承担保险赔偿责任。
本院认为，冯方俊与某保险公司之间的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方应全面履行合同约定的义务。虽然冯方俊无证驾驶是法律禁止性规定，但作为保险合同免责条款的免责事由，保险人应当对该条款作出提示。本案双方采取卡式电子保单形式缔结合同，冯方俊交付保费后，由某保险公司将保险卡激活。因此，冯方俊就不可能根据保险公司网站设定的流程，去阅读该险种的具体说明内容，包括免责条款。就某保险公司是否将保险条款送达给冯方俊，是否就“无证驾驶属于免责范围”条款向其作出提示，应由某保险公司承担举证责任，因某保险公司未能提供充分证据证明其履行了提示义务，故双方保险合同的内容仅限于保险卡载明的内容。冯方俊的继承人按保险卡载明的内容要求保险人承担责任的理由成立，某保险公司应当向冯方俊继承人承担保险赔偿责任。某保险公司关于对本起事故不承担保险赔偿责任的上诉请求没有事实和法律依据，不予支持。
关于某保险公司应否赔偿冯方俊医疗费。中华人民共和国保监会《健康保险管理办法》第四条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险”费用补偿型医疗保险的保险标的是被保险人因疾病、意外所花费的医疗费用（具体包括住院费、手术费和杂项费），而医疗费用的金额是确定的、可以用物质衡量的，因此，费用补偿型医疗保险与以人的身体和寿命为保险标的的人寿保险具有一定的区别。但本案中，某保险公司未能举证证明其向冯方俊送达了保险条款，只能视为双方之间的保险合同没有对该保险适用损失补偿原则作出明确约定，故本案的附加意外伤害医疗保险不适用损失补偿原则，对某保险公司的抗辩不予支持。
某保险公司未向冯方俊交付保险条款，其应按冯方俊持有的中华乐无忧卡背面载明的意外医疗保险金额6000元限额内赔偿冯方俊医疗费。冯方俊实际支出医疗费5735.33元，此数额即为某保险公司应赔偿冯方俊的保险金数额。但，冯方俊继承人对原审法院判决的医疗费并未提出上诉，故对其获得的医疗费数额不再调整。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。某保险公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2590元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　李元平
代理审判员　　马晶晶
代理审判员　　冯　杰
二〇一五年一月十六日
书　记　员　　马咏莲