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团意险案析丨被保险人意外溺亡,保险以受酒精影响为由拒赔,泽良助力挽回71万元保险金!

  • 2024年11月25日
  • 09:44
  • 来源:公众号泽良保险拒赔事业部
  • 作者:

01

案件背景

苏州某公司在某保险公司处投保了团体意外伤害保险,徐某作为该公司员工,也是被保险人之一。保险期间为2021年12月2日至2022年12月1日,保险约定意外身故、残疾给付保险金额为100万元/人。
保单↑
2022年5月29日,徐某在与朋友聚餐后回家途中意外溺亡,徐某家属作为其继承人,向保险公司申请理赔。
医学证明↑

02

保险拒赔

然而,在审理死者家属的理赔申请后,保险公司明确作出了拒赔通知。保险公司认为,徐某的死因是饮酒后溺水死亡,根据苏州某公司同保险公司的《团体意外伤害保险单》中的约定,被保险人受酒精、毒品或管制药物的影响而死亡的,免除保险人给付保险金的责任。

拒赔通知书↑
得知此消息后,徐某家属陷入悲痛和无奈的境地中。家里的顶梁柱意外身亡本就是天大的噩耗,而已经支付保险费,却在意外事故发生后无法得到期望的赔偿,更无疑让家庭的困境雪上加霜。

03

委托泽良

面对保险公司拒赔保险金额的困境,徐某家属积极寻求专业法律工作者的帮助,通过法律手段维护自己合法权益。偶然间徐某家属了解到泽良律所,泽良保险拒赔事业部接待了徐某的家属,通过谈话梳理了案件的流程和脉络,帮助委托人厘清了各方之间的法律关系。

泽良律师指出,案件的关键在于保险公司免除理赔责任的条款——“受酒精影响”而意外死亡不赔,保险公司是否尽到提示说明义务;免责条款在本案的适用是否符合规范?只要通过充分论证保险公司并未对该条款合理告知投保人,抑或该免责条款不能在该案中适用,就不能免除保险公司的赔偿责任。

在这一基本思路的指导下,泽良保险拒赔事业部着手展开调查梳理工作,着重进行类案检索和相关证据的搜集。

04

泽良观点

在充分的准备后,泽良保险拒赔事业部提出以下关键论据。本案中,被保险人的死亡的直接且单独原因为溺水,系由外来因素所致,排除疾病因素,具有突发性、不可预见性,符合意外伤害的特征,故应属意外伤害。

根据保险条款中对身故保险责任的约定,在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害身故的,保险人按保险金额给付身故保险金。

05

成功获赔

在法院的主持下,徐某家属和保险公司达成了调解协议,由保险公司支付徐某家属71万元的意外身故保险金赔偿。在案件准备的初期,徐某家属并不对追得保险金抱太大希望,在经过泽良保险拒赔事业部的不懈努力后成功挽回了七成的保险金,充分保障了当事人合法权益的同时彰显了泽良律师的专业水准。

最终结果↑
— 本案民事调解书 —

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