以案说法｜断指掉火锅，索赔160万为何被拒

2024年11月07日
09:29
来源：公众号保险律师孙广军
作者：

这两天某国大选等热点话题不断，但作为保险专业律师还是和大家聊聊保险领域一个值得思考的案例。断指否能再植是影响构成伤残的重要因素，被保险人最初称因用刀砍断手指，靠近火锅故断指不慎掉进汤锅里变性而不能再植，后改口称火锅放在切骨机边上，被切骨机切断的手指不慎落入汤锅。被保险人向保险公司申请理赔时虚假陈述，索赔160余万被拒。那么，理赔时作虚假陈述，保险公司是否还应承担赔偿保险金责任？

一、案例摘要：

李某是Y人寿保险有限公司（以下简称“Y保险公司”）的被保险人，保险金额800万元。保险期间内，李某左手拇指受伤，医院入院记录、出院记录均载明李某在家中砍椰子时，不小心被砍刀砍伤左手拇指。鉴定机构出具鉴定意见，李某的伤残等级评定为九级。Y保险公司拒绝赔偿，主要理由是：根据李某提供的病史资料及事故经过说明，结合核实到的情况，本次出险意外依据不足，不符合合同约定。李某在Y保险公司提供《鉴定意见书》以及拒赔通知书后，承认其受伤并不是砍刀所伤而是切骨机所伤。

李某将Y保险公司起诉至法院，本案的争议焦点之一是李某在理赔时作虚假陈述，保险公司是否应承担赔偿保险金责任？经审理，一审对李某请求Y保险公司赔偿保险金等请求不予支持。李某不服，向成都中院提起上诉。二审依法组成合议庭进行审理最终驳回上诉，维持原判。

审理法院：四川省成都市中级人民法院

案号：（2021）川01民终19067号

裁判日期：2021.11.25

二、基本案情：

李某是Y人寿保险有限公司（以下简称“Y保险公司”）意外伤害保险的被保险人，保险金额为800万元，其中500万元是李某本人投保，300万元是李某所在公司投保。李某本人已核实的投保意外伤害保险金额至少约1200万余元。保险期间内，李某左手拇指受伤，医院入院记录、出院记录均载明李某在家中砍椰子时，不小心被砍刀砍伤左手拇指。鉴定机构出具鉴定意见，李某的伤残等级评定为九级。Y保险公司拒绝赔偿，主要理由是：根据李某提供的病史资料及事故经过说明，结合核实到的情况，本次出险意外依据不足，不符合合同约定。李某在Y保险公司提供《鉴定意见书》以及拒赔通知书后，承认其受伤并不是砍刀所伤而是切骨机所伤。

2018年2月4日，李某作为投保人，以自身为被保险人，向Y保险公司投保了“安益意外伤害保险”，保险项目包含：安益意外伤害保险，基本保险金额为500万元，保险期间为2018年2月11日至2019年2月10日；后续保，保险期间为2019年2月11日至2020年2月11日。双方当事人均认可摩根士丹利管理服务（上海）有限公司作为投保人，以李某为被保险人在Y保险公司投保一年期团体险，保险期间为2020年1月1日至2020年12月31日，其中包含险种：附加意外伤残团体意外伤害保险，保险金额为3000000元。

2020年1月23日，李某左手拇指受伤，前往医院治疗。入院记录、出院记录均载明李某在自己家中砍椰子时，不小心被砍刀砍伤左手拇指。四川德正司法鉴定所、四川西南司法鉴定中心分别于2020年3月16日、2020年4月30日出具鉴定意见，李某的伤残等级评定为九级。Y保险公司分别于2020年5月9日出具《理赔结果通知书》及《友邦团体保险保险金给付通知书》，于2020年5月10日出具《友邦团体保险理赔通知书》，主要理由是：根据李某提供的病史资料及事故经过说明，结合核实到的情况，本次出险意外依据不足，不符合本保险合同条款中“意外事故”定义。

李某向一审法院提出诉请：Y保险公司向李某支付意外伤残保险金及医疗费合计161万余元。

李某认为其在理赔时作虚假陈述的原因是，之前是他的岳母在帮他带孩子，同时岳母也在自己做生意，经常把杂七杂八的东西搬到家里。因为教育观念不同，李某和其岳母经常发生争吵，致使李某的岳母搬离李某住处，由李某的母亲来带孩子。李某母亲在带孩子的同时也在做生意，并把切骨机搬回家里，李某妻子对此意见很大。在过年回家之前，李某妻子还让李某把切骨机收拾好，但李某并没有收拾。如果让李某妻子知道李某受伤是切骨机引起的，势必会产生严重的家庭矛盾和婆媳矛盾，所以在医院和理赔时陈述为砍刀砍伤。

二审另查明，李某自2016年10月31日至2020年2月21日在摩根士丹利管理服务（上海）有限公司工作，2020年度税前基本年薪为382000元。

李某曾于2018年因左手拇指末端开放性骨折向Y保险公司申请理赔，Y保险公司进行了赔偿。

案涉断指事件发生时，李某尚有在保险期间内的意外伤害险几十份，保险金额达上千万。案涉事件发生后，李某已获得三份意外保险赔偿，金额共计15万元。

2020年3月2日李某向Y保险公司申请本案理赔时填写了《保险金给付申请书》《团体保险金给付申请表》，上述申请材料中以“加黑加粗”的方式载明反保险欺诈提示条款——故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。李某填写上述申请时陈述其受伤经过为砍椰子砍伤左手拇指，断指不慎掉入火锅汤中；李某在“是否曾向其他保险公司投保”选项下勾选“否”。

李某在2020年4月2日接受Y保险公司访谈以及保险公司工作人员到其家中调查时，均称其系刀砍椰子砍伤，刀具已扔掉，并对砍伤过程进行模拟示范。

2020年5月7日上海尚法生物科技有限公司司法鉴定所接受Y保险公司委托，对李某进行“致伤方式符合性评定”，鉴定意见为，李某左手拇指部分缺失的致伤方式与自述“砍椰子时不慎砍到左手拇指，当时左手拇指即自伤处离断”的致伤方式不符合。一审中鉴定人出庭作证，认为三处平行骨质损伤明确的提示不是一次性形成，反映了三次损伤致伤过程，由远端向近端逐渐加深。

李某在被拒赔后于2020年6月9日改称其受伤为切骨机所致，认为鉴定报告中提示的三处平行骨质损伤系切骨机下滑抖动造成，并解释称此前未如实陈述的理由。

上述事实，有加盖摩根士丹利管理服务（上海）有限公司人事专用章的《收入证明》《劳动合同》，2018年《团体保险金给付申请表》《急救电子病历》李某本人陈述，2020年《保险金给付申请书》《团体保险金给付申请表》，Y保险公司对李某的《访谈记录》及调查的录像、照片，李某投保意外险的相关保单，《鉴定意见书》、鉴定人出庭笔录，李某出具的《事故详情》与《未如实描述意外事故说明》在案为证。

三、法院裁判：

一审法院驳回李某的诉讼请求。

二审法院认为，意外伤害保险中，人身损害是如何发生的，是决定事件性质和是否构成保险事故的核心内容，被保险人在向保险人申请理赔时必须如实陈述。本案中，李某申请理赔后，Y保险公司工作人员多次询问核查事故经过、致伤刀具，李某反复陈述其系刀砍椰子不慎砍断手指，并使用刀具进行现场模拟。后Y保险公司委托上海尚法生物科技有限公司进行“致伤方式符合评定”，《鉴定意见书》载明李某伤情存在“左拇指离断残端可见拇指近节远端及远节指骨，其中拇指近节指骨离断端可见三处平行骨质损伤”；鉴定意见为李某左手拇指部分缺失的致伤方式与自述“砍椰子时不慎砍到左手拇指，当时左手拇指即自伤处离断”的致伤方式不符合。可见上述鉴定意见否定了李某所描述的事件经过的真实性，也否定了李某所述事件与损伤结果之间的因果关系。

在鉴定机构出具《鉴定意见书》否定李某关于用刀砍断手指的陈述后，李某承认其确非刀砍致伤，改口称实际上其左手拇指系切骨机致伤，因切骨机下落抖动导致其伤口呈现“三处平行骨质损伤”，并称其此前未说因切骨机致伤是因为想避免家庭矛盾。对此本院认为，李某上述说法难以得到采信。首先，李某在断指事件发生时，有多份意外伤害保险，涉及保险金额巨大，且李某此前就因另一左手拇指受伤事件而在保险公司获得赔偿，其对保险理赔时应如实陈述事实否则可能导致极为不利的法律后果应有清醒的认识。李某在Y保险公司多次询问调查时均陈述其系刀砍椰子不慎砍断手指，并称当时所用的刀已扔掉，还使用其他刀具进行现场模拟，可见其关于伤害发生原因的不实陈述，是深思熟虑后故意所作，决非一般的搪塞或口误，更难以避免家庭矛盾为由予以合理解释。其次，根据鉴定意见，李某左手拇指三处平行骨质损伤不是一次性形成，而是系由远端向近端、由浅到深三次形成。切骨机较刀具更为锋利，如果真如李某所述其手指系用切骨机切椰子时因身体失去重心而不慎切断，“三处平行骨质损伤”现象很难得到解释。故李某关于因切骨机下落抖动导致其伤口呈现“三处平行骨质损伤”的说法，难以成立。再次，意外伤害保险赔偿与是否构成伤残有直接关系，断指是否能再植是影响构成伤残的重要因素，李某最初称因为在茶几上用刀砍断手指，靠近火锅故断指不慎掉进汤锅里变性而不能再植，后改口称火锅放在切骨机边上，被切骨机切断的手指不慎落入汤锅。上述说法中，一方面将非日常使用、较大较重、“容易引起家庭矛盾”的切骨机摆放在客厅处不合常理；另一方面，吃火锅时不将汤锅放在餐桌上或茶几上，而是放在靠近切骨机的地面上，也不符合通常做法，故李某关于手指切断后即不慎落入汤锅的说法存在漏洞，难以自洽。

李某对伤害过程的不实陈述，不仅仅涉及由什么工具造成损害的问题，而且关系到断指事件是否属于意外事故、是否构成保险事故的问题。由于李某断指形成机制与其自述情形不符，Y保险公司为查明案涉事故性质，已针对李某的陈述进行了调查并委托鉴定，鉴定意见足以构成对案涉事故性质是否为意外的合理怀疑；而李某除其本人陈述外无其他实质证据证明其伤确因意外所致，故本案伤害事件能否构成保险事故严重存疑，李某要求Y保险公司保险赔偿金的诉请不应得到支持。

四、律师观点：

（一）《保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险合同签订前和履行过程中，当事人始终应坚持最大诚信原则，有如实告知、明确说明义务。诚信原则不仅仅规制保险公司，同样适用于保险活动的其他当事人。

（二）理赔时作虚假陈述，保险公司是否应承担赔偿保险金责任？孙广军律师认为要根据虚假陈述的情节及其对保险责任的影响程度来确定。《保险法》第二十七条第三款规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。因此虚假陈述，保险公司可能不承担赔偿保险金责任。如果编造虚假事故原因情节严重或故意造成被保险人死亡、伤残等，甚至涉嫌保险诈骗，详见《刑法》第一百九十八条。

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