以案说法｜关于保险合同中“共享保额”的司法认定

2024年06月16日
15:49
来源：公众号保险律师孙广军
作者：

近日，孙广军律师经办的一起保险合同纠纷画上圆满句号，终未辜负当事人的充分信任，南京市中级人民法院驳回保险公司上诉，维持原判。本案二审的主要争议焦点之一是关于“共享保额”的认定。

【案情简介】

一审法院认定事实主要如下：

1.2022年8月，被告的员工发送自助投保链接，代为董某向被告投保案涉保险。

2.保单载明：主被保险人及其配偶意外伤害总保额10万元，意外医疗共享保额5万元。特别约定：若被保险人投保时存在精神、行动障碍或患有恶性肿瘤、心脏病、肢体瘫痪、3级高血压（血压值高于180/110mmHg）则不在承保范围。未尽事宜参照保险条款，投保前请认真阅读条款。

3.2023年4月13日晚，被保险人上厕所时摔倒，由120送至医院治疗，入院诊断：左侧放射冠及基底节区脑出血；高血压病；2型糖尿病。

4.2023年5月10日，被保险人向保险公司报案。保险公司委托公估人员调查被保险人就诊、住院记录等情况，调查结果显示被保险人于2023年1月在南京市某医院就诊，既往病史为高血压病史数年，血压最高180/110mmhg，服用降压药物不规律；入院诊断高血压病3级（极高危）。

5.2023年6月6日，某保险公司出具拒赔通知，载明：经我司调查核实，您既往存在高血压病史数年，血压值高于180/110mmHg不符合本保单特别约定第3条即不能作为本保险合同被保险人，根据相关法律法规我司予以解除本保险合同。对合同解除前发生的任何事故，保险人不承担任何责任。

一审法院认为：依法成立的合同受法律保护。董某为其本人及其配偶在某保险公司投保了意外医疗、意外住院津贴等险种，约定主被保险人、配偶发生人身意外共享保额5万元。虽然保险合同特别约定被保险人投保时存在3级高血压（血压值高于180/110mmHg）不在承保范围，但某保险公司并未提交证据证明其在投保人投保时询问过投保人及被保险人是否患有3级高血压及告知投保人患有3级高血压不能作为本保险被保险人。

据此，一审法院判决被告保险公司向原告支付保险金。

某保险公司不服一审判决，上诉至南京中院，请求驳回原告全部诉请。主要事实和理由为：一审法院遗漏查明共享保额的约定，以致保险金额认定错误。保单约定意外医疗限额为主被保险人、配偶共享保额5万。特别约定：每一个被保险人的意外身故、伤残、意外伤害医疗费用的保险金额等于保险单中被保险人夫妻双方、主被保险人父母及子女分别对应险种的总保额金额除以保单实际录入的被保险人数，且不允许出险后补录被保险人。本案中，主被保险人为董某，连带被保险人为其配偶，根据合同约定，主被保险人及其配偶共享保额为5万，各被保险人的保额应为2.5万元。某保险公司即便需要承担保险责任也应在2.5万元的医疗费用范围内承担责任。

针对保险公司的上诉请求及事实理由，董某的主要答辩意见被法院采纳。

案涉保险合同，保险人将“共享保额”具体约定为根据被保险人人数均分，其实质为免除和限制保险人责任的条款，保险人未对其履行了提示和明确说明义务，对投保人不发生法律效力。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

南京市中级人民法院认为：本案中，某保险公司主张其已在特别约定处明确“主被保险人、配偶共享保额5万元”系指主被保险人、配偶均分保额5万元，其即便应当承担理赔责任也不应超过2.5万元。但本院认为，某保险公司将“共享保额”明确为“均分保额”的特别约定，已超出人们对“共享”一词的通常理解和普遍认知，如按照某保险公司的解读，则该条款实际构成对某保险公司责任的限缩。在此情形下，某保险公司应当就该特别约定向董某进行提示、说明。但纵观案涉保险的签订过程及某保险公司的举证情况，在案证据尚不足以证明某保险公司已就“共享保额”的特别约定向董某履行了提示和明确说明义务。故本院认定某保险公司关于“共享保额”的特别约定条款不产生效力，则其以此约定主张其承担的理赔责任以2.5万元为限，缺乏事实和法律依据，本院亦不予支持。

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