摘要

人身保险合同签订前，保险公司业务人员询问投保人“你曾经有过什么疾病？”，投保人回答是否定的；保险合同签订后，投保人因病住院治疗，理赔时，保险公司以投保前患病未如实告知为由，解除保险合同，保险公司拒赔有理吗？请看以下案例！

01 案情回顾

（一）投保人以自己为被保险人向保险公司投保人身保险

2018年12月，投保人李某以自己为被保险人，与A人寿保险公司（A公司）签订人身保险单一份，保险项目：

终身重大疾病保险保险期间为终身，交费年期20年，保险金额40万元；附加投保人豁免保险费特定疾病保险保险期间为终身，交费年期19年，保险金额12356元；医疗保险保险期间为1年，交费年期为1年，保险金额200万元；住院医疗保险保险期间为1年，交费年期1年，保险金额1万元。

后李某分别于2018年12月2日及2019年12月3日缴纳两期保费。

（二）被保险人患病发生医疗费理赔时，被保险公司以投保前患高血压未如实告知为由解除保险合同

2020年4月，李某因上腹痛前往医院就医，被诊断为慢性胃炎、结肠息肉、下肢骨折病史、脂肪肝。经住院治疗花费医疗费10102.51元，经社会医疗保险统筹及另一人寿保险公司（B公司)支付保险金后，剩余646.41元未予报销或理赔。

2020年8月2日至8月7日，李某因无明显诱因左侧头痛2小时前往医院就医，被诊断为硬脑膜动静脉瘘伴蛛网膜下腔出血、高血压。经住院治疗花费医疗费52090.89元，经社会医疗保险统筹及B公司支付保险金后，剩余25265.37元未予报销或理赔。

2020年9月某日，就剩余的25265.37元医疗费及其他保险金，李某向A公司提出理赔申请。

2020年9月30日，A公司向李某发出理赔结案通知书，以李某投保两年前曾因骨折住院治疗，被医院查出患高血压病未如实告知为由，解除李某保单下的终身重大疾病保险、附加投保人豁免保险费特定疾病保险、医疗保险、住院医疗保险四险种，不予给付保险金、不予退还保险费、保险责任终止。

（三）法院判决认为保险公司保前兜底式概括询问事项不符合要求，解除保险合同无效，须支付保险金

李某对该理赔结案通知书不予认可，即将A公司起诉至法院，请求法院判令A公司支付保险金60000元。

法院审理后查明：

保险公司业务员刘某在李某投保时对其进行了“你曾经有过什么疾病吗”的询问。

法院认为，本案的争议焦点为：

保险公司解除与李某之间保险合同的行为是否有效，保险公司应否支付李某保险金。

法院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

本案中，保险公司以曾经询问“你有什么疾病吗”事项为理由，认为李某未如实告知患有高血压，因而以李某未履行如实告知义务而拒绝赔付保险金。

本院认为，根据法律规定对投保人的身体健康条件，保险公司必须向投保人询问，在保险公司没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务，即投保人对该义务的履行是被动的。且保险人的相关询问，必须具体、明确，不能随意采用兜底条款。本案争议的条款应属于概括性条款，该条款也未明确疾病的范围。

因此李某主张保险公司解除其与保险公司之间合同关系的行为无效、保险公司支付保险金的诉讼请求应依法予以支持。但保险金的支付数额为李某未赔付或报销部分，即25911.78元。

故判决如下：

A公司解除保险合同的行为无效；一次性支付李某保险金25911.78元。

02 分析点评

（一）投保人的如实告知义务为询问告知

《保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失，未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

根据以上规定，投保人的告知义务的范围，以保险人询问的事项为限；保险人未询问的事项，投保人没有告知的义务。

（二）询问告知不能是概括兜底式询问

但是，到底询问的范围是什么呢？

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

根据上述规定，询问应该是明确具体的，不能是概括性的。

具体到本案，如果A公司认为，投保人在投保前患过高血压，影响保险合同的签订，就应该就此事项在投保前进行询问。如果询问后，投保人明明知道自己患有高血压病却不予告知，就违反了如实告知义务。

而不能概括性地询问“你有过什么疾病吗？”。

本案例素材来源于裁判文书网，案例编号：山东省沂水县人民法院(2020)鲁1323民初6772号民事判决书