如血友病、严重川崎病、视网膜色素变性、严重癫痫，肝豆状核变性，系统性红斑狼疮，风湿性关节炎........等，由于疾病罕见，患者面临着确诊难、专科药物费用高等问题，给患者带来沉重的疾病与经济负担。

若罕见病患者遭遇保险拒赔，该如何应对？

近日，泽良律师办理了一起保险合同纠纷，当事人段某的妻子在2016年为其投保一份终身寿险附加重疾险。

2022年10月，段某确诊为罕见病“视网膜色素变性”，申请理赔后保险以“不属于保险责任”为由拒绝赔偿，且不豁免保费。

保险具体拒赔原因是认为“视网膜色素变性”不符合保单重大疾病中双目失明的标准，且属于遗传性疾病，而遗传性疾病属于责任免除事项。

本案当事人几番谈判无果后，委托泽良律师代理，提出以下意见：

① 段某符合保单约定重大疾病范围

本案律师指导段某重新进行医疗鉴定，明确”视网膜色素变性“疾病带来的永久不可逆性丧失，鉴定结果为”双眼视野小于3度“，符合保单约定的重大疾病”双目失明“。

② 视网膜色素变性是否属于遗传性疾病

本案律师查阅”视网膜色素变性“的相关医学科学理论，发现引起该病的原因有”高度近视、年龄、外伤、视网膜变性、手术伤害“等，因此该疾病有多种成因，其中包括遗传性原因。

而保险公司以遗传性疾病属于免责范围为由拒赔，需要举证说明段某所患疾病属于遗传性疾病。

经过细致的研究检索，泽良保险法团队为这一案件做了大量的判例检索、法律汇编、医学研究及量身定制了诉讼应对策略。

经过我方从多角度施压，最终于庭前调解成功，快速赔付我方当事人段某全额保险金80000元及退还多收取的保费。

本案保险金到账

一起来看看法院如何裁判：

（一）法院判决保险需要赔偿的案例

（2022）鲁0687民初496号

【确诊疾病】肝豆状核变性

【拒赔理由】不属于保险合同条款列明的重大疾病标准

【裁判观点】本案涉及的肝豆状核变性属于罕见病，更具一定的特殊性与专业性，被告保险公司通过格式条款首先将保险范围约定为严重肝豆状核变性，后又通过注释对前述严重肝豆状核变性的范围进行缩小，该条款属于责任限制条款，明显存在减轻己方责任，加重对方责任的问题。保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，对重大疾病的解释应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。原告已被确诊为肝豆状核变性，出现肝硬化，头部也出现病灶，有铜沉淀，需终身服药。故原告确诊的病症符合保险合同约定的重大疾病标准，被告保险公司的抗辩理由不能成立。

（2019）粤0605民初17846号

【确诊疾病】重症肌无力(IIB型)

【拒赔理由】未达到合同条款关于“重症肌无力”疾病的理赔条件

【裁判观点】在重症肌无力定义条款中描述“并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，由此看出，保险条款中对重症肌无力的定义与医学临床定义有所不同，远小于常人所理解的患有重症肌无力的范围，该描述的重症肌无力症状，已不是常人所理解的即临床医学上的重症肌无力，而是对重症肌无力患病程度的描述；常人所理解的重症肌无力即在医院被确诊患有重症肌无力，故定义条款中的重症肌无力是对常人所理解的重症肌无力范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该释义条款是对“保险责任”范围的缩小，是对“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款............其业务员确实就重症肌无力的赔付标准向原告作了解释、告知。故被告辩称其承保的不是临床医学上的重症肌无力，而是释义、注释中的患病达一定程度的重症肌无力，且已向原告尽了告知义务而不同意赔偿的辩称理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，重症肌无力定义条款对患病程度的限定对原告不产生效力。综上，被告以原告患病未达合同约定的重症肌无力赔付标准为由不给付原告重大疾病保险金依据不足，本院不予支持，被告应负全部责任。

（2015）海商初字第432号

【确诊疾病】家族性淀粉样变

【拒赔理由】所患疾病属于遗传性疾病，不在保险合同条款约定赔偿范围内

【裁判观点】被告抗辩认为原告所患“家族性淀粉样变”疾病为一种罕见的染色体显性遗传性疾病，属于合同约定免责范畴的主张证据不足，庭审中被告未举出充分的证据来证明原告所患疾病“家族性淀粉样变”即是系遗传性疾病，因而不能说明原告所患“家族性淀粉样变”符合合同中约定的免责任条款。对被告的抗辩主张本院不予支持。

（二）法院判决保险不需要赔偿的案例

（2019）京0102民初46560号

【确诊疾病】神经母细胞瘤

【拒赔理由】神经母细胞瘤不属于中枢神经系统恶性肿瘤，不属于合同约定的保障范围。

【裁判观点】基于现有证据，马某被明确诊断的疾病，是“神经母细胞瘤（多发转移）”。本院纵览马某的病例记录，并未发现马某所患的神经母细胞瘤被医院明确确诊为原发自中枢神经系统。同时，神经母细胞瘤属于颅外实体瘤，且很容易发生骨髓、骨骼和远处器官转移，据此，马某“颅内占位”的诊断结果以及相应的CT检查结果，仅能证明马某所患的神经母细胞瘤存在多发转移的事实，不能证明原发位置。结合郑州大学第一附属医院病例记载的“现病史：2周前家属发现患儿弯腰稍费力，无发热、头痛、呕吐、抽搐等，12天前家人自诉晨起下床活动受限，伴哭闹，弯腰费力较前明显……”“MRI增强平扫颅内多发占位，不排除恶性肿瘤脑转移”，以及原发性中枢神经系统神经母细胞瘤非常罕见的事实，本院凭现有证据难以认定马某所患神经母细胞瘤原发自中枢神经系统，换而言之，现有证据难以证明马某所患疾病属于中枢神经系统恶性肿瘤，即属于保险责任的赔偿范围。

重疾险承保的重大疾病范围是有限的，很多重疾险产品不会将罕见病纳入保障范围，因此在申请理赔前，可以先查阅保险条款，若在重大疾病定义的条款中列有相关罕见病 ，即该份保险保障该病种。

罕见病拒赔案种不仅需要精通相关保险法律，还需要长期解析保险合同条款的经验以及医学专业知识，因此若理赔后遭遇拒赔，建议寻求专业保险律师的帮助。

如今，罕见病患者依然面临着从诊断、治疗、康复到保障整个过程的诸多困难，泽良保险法团队将继续发挥自身专业能力，秉持”强悍专业，高效服务、真诚用心“，在未来每一起案件中，全力为罕见病患者及其家属争取合法权益。