导读

公司为员工投保团意险，保险期间内员工发生意外受伤。就伤残等级国家标准和行业标准产生不一致，到底应执行哪个标准进行赔偿？请看以下案例！

一、案情回顾

(一）投保情况：某工程部为员工投保团体意外保险

2018年9月5日，某工程部为雇员向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险。其中意外身故、残疾给付的保险金额为每人60万元，意外医疗费用补偿保险金额每人6万元，保险期间1年。

保单中特别约定：本保单适用行业伤残标准，给付比例：一级伤残100%；二级90%，......八级30%，十级10%。

（二）事故情况：保险期间内员工意外受伤单位根据国家标准赔偿后与保险公司产生争议

2018年9月29日，工程部员工李某受工程部指派，在Z市某工地务工，在进行拆模工作时，由高处摔倒跌落至地面导致受伤。

事故发生后，李某被送往医院治疗,发生医疗费8.5万元。

治疗终结后，李某的受伤事故被当地人力资源和社会保障局认定为工伤。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，李某的劳动能力障碍等级为八级。

后李某与工程部达成调解协议，约定，工程部一次性赔偿李某各项损失24万元；李某将向保险工伤索赔的权利转让给工程部。

工程部向保险公司主张理赔李某的意外伤害医疗保险金2.3万元和意外伤害残疾保险金18万元（60万元*30%）未果，遂诉至法院。

（三）诉讼情况：法院判决保险公司对免责条款未尽到提示及明确说明义务故判决按国家标准进行赔偿

法院诉讼过程中，保险公司申请以中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》作为评残标准，对李某的伤残等级进行鉴定。工程部不予认可。

保险公司主张按上述标准，李某构成10级伤残，应按10级伤残给付保险金。

法院认为：

本案系意外伤害保险合同纠纷。双方之间的保险合同合法有效。

案件的争议焦点在于，意外伤害残疾保险金如何计算。

李某的伤情根据国家标准评定为八级；保险公司认为应按中国保险行业协会的标准确定伤残等级。上述两个标准存在差异。

对比国家标准和行业标准，行业标准的规定的伤残等级更为严格。

虽保险合同特别约定载明，以行业标准确定伤残等级进行赔偿，但以行业标准所列伤残程度确定的保险金额给付比例的条款为保险人提供的格式条款，属于减轻或者免除保险人责任的条款，根据《保险法》规定，保险公司须向投保人尽到提示及明确说明义务。

本案中，保险公司确认未将行业标准交付投保人，且保险条款中关于行业标准的名称，未足以引起投保人注意的文字字体符号或者其他明显标志进行提示，保险公司提供的证据也不足以证明其已将两个标准的差异向投保人进行了明确说明，故前述免责条款依法不产生法律效力。

故认定意外伤害残疾保险金为18万元。

最终判决，保险公司给付意外医疗保险金和伤害残疾保险金共计192777.02元。

二、案件分析点评

本案的重要问题是，伤残评定的行业标准是否有效？合同约定执行行业标准是否有效？

(一）行业标准是否有效？

保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》是有效的。

（二）双方约定是否有效？

估计有朋友会问，既然行业标准有效，为什么法院判决又没有执行行业标准呢？

法院判决的是双方约定的按行业标准定残这个约定无效。

原因是因为，合同中关于执行行业标准这样的约定要产生效力，有严格的要求。

第一，行业标准与国家标准存在差异，行业标准比国家标准严格

该案员工的伤情，根据国家标准构成八级伤残；根据行业标准构成十级伤残。八级伤残的赔偿比例高于十级伤残，也就是如果按国家标准，员工拿到的伤残保险金为18万元，按照行业标准，伤残保险金为6万元。

那么到底应该执行哪个标准？保险公司主张合同中有特别约定执行行业标准。按说特别约定应该是有效的，应该按行业标准执行。

但为什么法院又认定约定无效，应该执行国家标准赔偿呢？

这就涉及到保险合同的特性了。

第二，保险合同为格式合同，格式合同提供方负有更高的注意义务

保险合同的当事人双方，为保险消费者和保险公司，看起来双方为平等的民事主体，地位是平等的；但其实由于保险行业的特点，保险公司更为专业，处于优势地位，保险合同都是保险公司预先拟定的格式条款，保险消费者并没有与保险公司协商修改保险条款内容的能力。

对于这种情形，为了保护处于合同弱势地位方的权利，《民法典》第496条就规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当.......采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

也就是说，在保险合同签订中，由于是保险公司提供的格式条款，因此对于对保险消费者不利的内容，保险公司不但要进行提示，还要进行说明，不然不产生效力。

第三，保险实践中存在争议的内容，保险公司应严格要求自己

《保险法》第17条第2款也做了跟《民法典》第496条类似的规定。内容为：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他投保凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式进行明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

不过在保险实践中，定残标准执行国标还是行标的约定是不是属于免责条款在保险业存在争议。

有人就认为不属于免责条款，所以不需要提示或明确说明；也有人认为属于免责条款需要进行提示和明确说明。

司法实践中，从裁判文书网公开的案例中，有的法院判决认为是免责条款，也有的法院判决认定不是。

笔者个人看法，从《民法典》第496条的规定去理解，执行国标还是行标是需要对保险消费者进行提示和明确说明的。

另外，对于保险公司经营保险产品而言，既然不同法院的认识不同，为了规避自身的风险，就要从严要求自己，把执行的定残标准当作免责条款对待，严格对保险消费者进行提示和明确说明，这是保护自身利益的恰当选择。

三、案件对保险公司的启示

第一，对于减轻或免除己方责任的保险条款要对投保人尽到提示和明确说明义务。

第二，对司法实践中存有争议的内容，严格要求自己。

第三，要注意保留尽到提示和明确说明义务的相关证据。

四、一句白话总结

处于优势地位的合同一方具有更高的注意义务，提供格式条款的，需要对条款中减轻、免除己方责任的条款，对合同相对方尽到提示和明确说明义务，否则约定无效。

五、相关法律规定

《民法典》第496条：

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《保险法》第17条

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他投保凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式进行明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

六、素材来源

本案例素材来源于裁判文书网，判决书编号：广东省中山市中级人民法院（2022）粤20民终6236号民事判决书