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重疾险案析丨相互保“续保”,保险公司以体检报告有“肺结节”拒赔,30天极速调解

  • 2023年04月17日
  • 12:45
  • 来源:
  • 作者:泽良保险法团队

01 基本案情

Thebasicfactsofthecase

2019年3月,Z先生为其妻子W女士在支付宝参加了相互保大病互助计划,2022年1月相互保大病互助计划终止,Z先生就按照支付宝内的提示,将相互保转成某保险公司的重疾险,并继续按月支付保费。

2022年8月,W女士被医院确诊为左下肺微浸润腺癌,在向保险公司理赔时,却被告知以存在违反健康告知内容为由拒绝给付保险金,但却没列出具体违反哪项健康告知内容。

02 焦点问题

Zeliang'sview

1丨在参与相互保互助计划时,当时的主体是否对健康告知事项按照法定标准询问?

2丨有效询问的标准是什么?

3丨未如实告知中“应知或者明知”的标准什么?

4丨举证责任如何分配?

03 案件进程

Zeliang'sview

泽良律师通过翻阅案件资料,发现W女士有每年体检的习惯,在确诊左下肺微浸润腺癌前两年的体检报告中,胸部CT分别显示有肺结节影及磨玻璃肺结节疑似,且在医院入院记录的主诉部分写着体检发现左下肺结节2年余。保险条款的健康告知部分有列出肺部结节为健康告知内容,保险公司据此拒赔。

泽良律师接受委托后,通过翻阅案件资料,厘清保险公司拒赔依据及拒赔逻辑,从保险公司抗辩的角度预判案件的争议焦点,根据争议焦点,认真分析投保流程、合同条款文义、在案证据效力、相关法律规定、行业规定,并检索研究大量的相关案例,体系化制定谈判及诉讼策略。

04 案件结果

CaseResults

最后,在调解员的主持下,泽良律师通过强悍的专业能力以及深度的案例检索,经过与保险公司三轮以上的谈判,最终30天内极速完成调解。

从0元拒赔变成80000元保险金赔付(诉前八折赔付),切实维护了当事人的合法权益,满足了当事人快速到账的需求。

—本案裁定书—

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