导读

投保百万医疗保险后，被保险人在等待期内患病但未确诊，等待期后经专科医院确诊为罹患肿瘤。百万医疗保险赔偿吗？

请看以下案例！

一、案情回顾

（一）薛某以自己为投保人和被保险人向某保险公司投保百万医疗保险

2018年8月6日，薛某作为投保人以自己为被保险人向某人寿保险公司投保百万医疗保险一份。保险合同载明，保险期间自2018年8月7日零时起，至2019年8月6日二十四时止，等待期为30天。

保险责任为：主险一般医疗费用保险金额100万元；扩展六种重大疾病医疗费用保险责任保险金额100万元；附加险一次性给付六种重大疾病保险金责任保险金额10000元。

薛某缴纳了保险费658元。

（二）保险合同等待期内薛某患病多次检查及住院，等待期后经专科医院手术及确诊为罹患肿瘤

2018年9月10日开始，薛某先后在某肿瘤医院门诊检查，门诊以“腹膜后占位性质待查”建议入院，后薛某于9月21日入住某肿瘤医院。2018年9月27日出院。出院诊断证明书记载：腹膜后肿物，建议服药两周后来院就诊。

2018年10月17日，薛某二次入住某肿瘤医院，次日行腹腔镜辅助腹膜后肿物切除术。2018年10月22日出院。出院诊断证明书记载，诊断腹膜后肿物。即罹患肿瘤。

为检查及治病，薛某前后累计花费医疗费70094.09元，新农合报销29284.65元，剩余40809.44元未报。

（三）薛某向保险公司理赔医疗费遭拒与保险公司产生争议

后薛某就前后花费的新农合未报销的医疗费58337.54元向保险公司申请理赔。

保险公司认为，保险合同约定了30天的等待期。薛某患肿瘤未过条款约定的30天等待期，故属于保险免赔的范围，因此拒绝赔偿。

薛某遂将保险公司起诉至法院。请求法院判令保险公司给付医疗保险金58337.54元。

（四）两审法院审理后判决保险公司百万医疗保险赔偿薛某保险金

1、一审法院审理后判决保险公司赔偿薛某医疗保险金

一审法院审理后认为，本案的争议焦点之一，是薛某诉请的保险金是否属于合同条款中约定的保险免赔的事由，保险公司应否支付保险金。

薛某认为，其依据保险合同的约定向保险公司缴纳了保险费，在保险期间内薛某生病住院治疗，保险公司应依合同约定给付保险金；

保险公司辩称，薛某2018年8月5日投保，生效期为2018年8月6日，等待期应至9月5日结束。从薛某二次住院2018年10月17日入院记录其主诉体检发现腹膜后占位2个月，可证实薛某的病情发生于8月17日，属于保险合同约定的30天等待期内，属于保险免赔的事由，公司不承担责任。

法院审理后认为：

双方争议的《某某公司健康保险附加六种重大疾病保险条款》第二条规定：

在保险期间内，被保险人在本附加险条款载明的等待期内，发生并经专科医生明确诊断罹患本附加险条款载明的六种重大疾病，保险人不承担保险责任，本保险合同继续有效；

在保险期间内，若被保险人在本附加条款载明的等待期后，初次发生并经专科医生明确诊断罹患本附加条款约定的六种重大疾病，保险人按本附加险约定的（每人）保险金额给付保险金，保险人对该被保险人的保险责任终止。

等待期为保险期间开始之日起30天。根据保险合同的约定，等待期30天为保险期间开始之日2018年8月7日至2018年9月5日。

本案中，薛某9月21日入住医院，入院诊断：腹膜后占位性质待查，住院6天，出院诊断：腹膜后占位；

10月17日，薛某二次入住某肿瘤医院，入院诊断：腹膜后肿物，后行手术治疗，出院诊断腹膜后占位。

薛某病情经某肿瘤医院明确诊断为腹膜后肿物的日期为2018年10月17日，保险公司辩称薛某在2018年10月17日主诉体检发现腹膜后占位2个月，未过条款约定的30天等待期，属于保险免赔的事由。

根据保险公司提交的《附加六种重大疾病保险条款》明确诊断罹患腹膜后肿物，系保险赔偿的依据，已明显不在保险合同约定的30日等待期内，故判决：保险公司给付薛某保险金58337.54元。

2、二审法院判决薛某罹患肿瘤经确诊发生在等待期后，保险公司应予赔偿保险金

一审判决后，保险公司不服，提出上诉。二审法院认为：

二审争议焦点，为薛某诉请的保险金是否属于合同约定的保险免赔事由？

二审期间，法院应保险公司申请，调取了薛某在8月29日在某中心医院的就诊记录，就诊记录中主诉显示薛某一周前发现腹膜胃管有多处肿块等病情,拟证明薛某在保险条款约定的等待期内发生了病情，属于免赔的情形，保险公司不应承担赔付的责任;

薛某认为：8月29日在某医院薛某检查记录并没有确诊是什么病，根据保险条款应该以专家确诊为准。

二审法院认为：

关于薛某诉请的保险金是否属于合同约定的保险免赔事由的问题。《保险条款》规定，被保险人在等待期后，初次发生并经专科医生明确诊断罹患本附加条款约定的六种重大疾病，保险人应给付保险金。

本案中，等待期30天为保险期间开始之日8月7日至9月5日。

保险公司主张，薛某10月17日入住医院时主诉“体检发现腹膜后占位2个月”，即8月17日已确诊腹膜后占位；

二审中，薛某提供了8月29日就诊某医院影像诊断报告单，保险公司认为该证据可证实本案未过条款约定的30天等待期，并非是在等待期后初次发生，故属于保险免赔的范围。

薛某不予认可，其认为此时并未确诊患肿瘤。

对此法院认为，《保险条款》未对“初次发生”作出定义，结合条文文义并按照通常解释，“初次发生”应理解为被保险人所患的重大疾病系初次通过专业机构确诊发生。

薛某以患肾上腺外副神经节瘤为由申请理赔，故“初次发生”时间应为初次确诊患肿瘤时间。

根据已查明的事实，薛某于10月17日入住肿瘤院并于10月22日出院诊断患肾上腺外副神经节瘤，属于《保险条款》第二条约定的在30天等待期后，初次发生约定的重大疾病并经专科医生明确诊断情形，属于保险责任范围。

保险公司主张应以薛某被诊断发现腹膜后占位的时间认定“初次发生”的时间，但8月薛某尚未被确诊患肿瘤，故保险公司的主张不符合合同约定，故判决驳回上诉，维持原判。

二、案件分析点评

（一）医疗保险的等待期约定是为了规避逆选择的道德风险

本案涉及的保险为疾病保险。疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，被保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收入损失，保险人不负责赔偿，等待期或观察期结束后，被保险人罹患保险合同约定的疾病发生的医疗费用等的损失，保险公司才予以赔偿。

医疗保险中关于等待期或观察期的约定，是为了防止投保人/被保险人的带病投保的逆选择，规避道德风险。

（二）初次发生指初次发生保险事故

不过，保险理赔中的争议也就经常因此而发生。

本案中，条款中约定，等待期后初次发生某种疾病属于保险责任范围。那么如何理解“初次发生”呢？

本案中，二审法院根据条款约定的初次发生某种疾病，将初次发生界定为“被保险人所患的重大疾病系初次通过专业机构确诊发生”，这个界定是符合正常的认知逻辑的。

（三）等待期“疑似”不等同于等待期“确诊”不等于“发生”

本案中，争议焦点集中在被保险人所患的疾病，到底是发生在等待期还是等待期后？如果在等待期内，则根据合同约定，保险公司不承担保险责任，如果在等待期后，保险公司承担保险责任。

本案中，被保险人在等待期内多次就诊，医院也初步诊断为肿瘤待查。后在等待期后经手术确诊罹患肿瘤。那么到底等待期的疑似能认为被保险人在等待期患肿瘤了？答案是否定。因为等待期疑似不能等同于等待期确诊，也就不能认为等待期发生了合同约定的疾病。

比如，日常生活实践中，经常会发生的情形，某人因身体不适，前往医院就诊，医生初步诊断后，给出了“考虑为”、“疑似 ”、“建议免疫组化核实”“待查”肿瘤等等字眼，这些字眼或说法，都是医生的一种主观怀疑或初步判断，如果要确诊，需要借助仪器生化等各种手段，检查化验后才能最终确定，在此之前都不能认为是确诊即认定发生了肿瘤。

三、启示

保险公司的产品条款应该尽量约定清楚明了本案中，保险公司的百万医疗保险条款没有对初次发生有明确的定义，二审法院审理案件时，做出了定义。建议保险公司尽量在条款中对这些容易产生争议的说法进行明确界定，以减少或避免理赔中的争议。

四、一句白话总结

一句白话总结：保险公司的保险条款应清楚明了，专业词语要做出内涵和外延的明确界定，避免歧义，减少理赔争议。

本案例来源于裁判文书网，判决书编号：山西省运城市中级人民法院（2019）晋08民终3145号民事判决书