这是最好的时代，也是最坏的时代。

受益于国民健康保障意识的不断觉醒，“健康中国”战略的持续推进，近十年来，我国商业健康险市场发展画出一条爆发式增长曲线，保费规模从不到千亿元，增长至超8000亿元，并正在向万亿级体量冲击。

不容忽视的是，从蓝海到红海，刚刚过去的2021年，商业健康险市场也同样面临着增速放缓、产品同质化、“惠民保”冲击等问题。

如何摆脱内卷？商业健康险下半场究竟如何走？近期银保监会人身险部下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》，犹如及时雨，为险企“指点迷津”。

面对当前商业健康险市场发展现状，《通知》一针见血指出行业尚存“风险保障能力不足”、“专业经营水平不高”、“业务风险管控不足”三大弊端。同时，带有建设性地给出加强多方协作、深化供给侧改革、保证城市定制医疗项目持续性、推进长效机制建设四大解决之道。

监管“点题”

问题之一

风险保障能力不足

赔付占比不足10%

《通知》对目前我国商业健康险发展提出的首个问题，也是最突出的问题，便是“风险保障能力不足”。具体而言，主要体现在三点，即产品同质化严重、中高端医疗服务供给较少，以及部分保险业务责任与基本医保范围高度重合，未能对医保形成有效补充等。

其实，健康险产品同质化严重，一直以来都是老生常谈的话题，但多年来并未得到有效改善。《通知》指出，目前在售的健康险责任和可投保人群高度相似，导致差异化不足，特别是不少产品普遍设置较高免赔额和一定自付比例，对消费者医疗支出补偿较为有限。

事实上，从数据上看，近年来保费规模持续增长的商业健康险，在实际保障力度方面确实并不充足，并未对我国医疗卫生支出分担较多压力。

据观研天下数据中心统计，2011-2020年，我国健康险赔付支出占卫生总费用支出的比重由1.5%增长至5.8%，预计2021年末将达到8%。也就是说，发展十年来，我国健康险的赔付支出，为我国医疗卫生费用分担的占比还不到10%。而根据中保协数据显示，2017年发达国家的商业健康险赔付占比已达10%，与发达国家存在一定差距。

问题之二

专业经营水平不高

健康管理“雷声大、雨点小”

对于专业经营水平不高的问题，《通知》总结主要源于目前商业健康险发展时间较短、数据积累经验不足，产品设计的科学和精准性有待提升；健康管理融合不足，缺乏事前事中健康管理，对医疗费用支出管控效率低；与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系间的紧密合作。

深入思考不难发现，商业健康险产品同质化现状的背后，正是源于险企缺乏数据积累以及对承保数据精细化分析的能力，因此难以设计出真正具有差异化、个性化的保障产品。

此外，在健康管理方面，部分保险公司尽管配有全生命周期健康管理等附加服务，但也多是“雷声大、雨点小”，在“早发现、早治疗”的医疗费用管控方面并未发挥实际作用。

亿欧智库研究报告就分析指出，目前险企尽管在就诊前环节可为客户提供医疗健康增值服务，但联动较弱，对客户的身体健康难以及时干预。诊中，保险公司对医疗费用支付的合理性难以干预。而诊后，保险仅能提供少量特殊药品服务，使用率不高。

问题之三

业务风险管控不足

“惠民保”暗藏可持续隐忧

在商业健康险暗藏的业务风险方面，《通知》重点提及了几大险种，首先是长期医疗保险，由于目前还处在发展初期，因此在应对医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险时管控能力不足。并且，长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。

此外，对于近年来炙手可热的城市定制型医疗保险项目，也就是行业俗称的“惠民保”，《通知》也指出，由于很多产品不进行核保、统一费率，且大多为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

不可否认的是，以疾病和医疗保险为主力的商业健康险，普遍存在重短期、轻长期的问题。根据中保协数据显示，截至2020年12月，人身险公司的健康险产品共计4600余款，但失能收入损失保险、护理险的数量仅为28款和98款，产品数量极为有限。据亿欧智库统计，2020年，中国人身险公司经营的医疗保险中83.7%都为一年期以内的短期医疗险，长期类产品选择匮乏。

当然，作为医疗险大类之一的“惠民保”，也同样面临着短期性的问题。不过，与商业化色彩更浓厚的百万医疗险等相比，“惠民保”承载着共同富裕的政策期待，因此政府主导下的“惠民保”，更需兼顾普惠与可持续发展的平衡。

有最新数据显示，目前共有50多家险企在全国27省推出了100多种惠民保类产品，参保人数达9600万人。但在内卷性的竞争环境下，部分产品也出现简单粗暴的压低投保门槛、保费价格等行为，这极易在赔付风险上“埋雷”。

近日，中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会等机构发布《“惠民保”发展模式研究报告》就分析称，从经营状况来看，“惠民保”产品呈现出赔付率逐渐上升的趋势。以“深圳重疾补充保险”为例，在过去5年里，虽然该产品保费总收入持续增加，但其赔付总金额也在逐渐增加，并且赔付总金额整体高于保费收入。

“破题”之道

建议1

多方协作是抓手

政府牵头卫生系统联动

针对产品同质化、承保人群精细化有待提升等短板，《通知》指出，应加强同卫生健康系统的协同，以及与政府有关部门的协作配合。

众所周知，医疗健康保障是个大课题，涉及医疗、医保、医药多个领域，商业健康险若想得到长期专业发展，与卫生健康系统的打通协作必不可少。《通知》建议，险企应深化对疾病确诊和治疗、医疗费用支出、药品效果评价等方面的研究，不断提升对医疗、医保和医药等课题的认识，研判商业健康保险未来的发展思路和趋势。

此外，政府也要主导牵头积累数据经验，助力险企提高数据分析和产品研发能力。争取与医疗机构信息系统实现充分信息共享，在确保信息安全和个人隐私权的基础上，加强医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革。

保险公司层面，《通知》认为，要在健康管理融合和科技赋能上下苦功夫，跟科技要效率、要生产力。未来，谁能在这两方面赢得消费者满意，无疑在产品竞争力上也会更有优势。

建议2

深化供给侧

满足老年人、带病体需求

在产品供给方面，《通知》立足当前商业健康险市场的保障空白，提出要通过税收优惠等政策引导、吸引更多人群参保商业健康险，加快长期医疗保险的发展。此外，精细化健康保险定价及核保政策，努力为带病体、老年人提供更多的保障选择。

精细核保方面，《通知》提出，要培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系，不断提升专业运营能力。此外，配合基本医保政策，开发特定责任产品，加大对创新药的保障，为药企研发新药保驾护航。

由此可以预见，接下来，长期医疗险以及针对老年人及带病群体的健康险产品的推出步伐将会加快，同时，也会有更多创新药纳入到保险产品责任中。

值得一提的是，为了提升商业健康险核保专业度，未来具有医学背景和临床经验的人才也会更受险企青睐，他们或能在商业健康险发展契机中，抓住职业发展红利。

建议3

保证“惠民保”持续性

打通医保账户“最后一公里”

针对行业最为关切的“惠民保”项目可持续问题，《通知》着重建议，要不断优化城市定制型等产品设计，增加参保人群黏性，确保项目可长期持续，稳定参保群众长期保障预期。

对此，有行业专家指出，目前费用和风险控制是对“惠民保”承保险企的最大考验，未来在产品设计时不能过分追求产品价格低、保障责任雷同和高保额来吸引投保人，而是要做到保险责任、保额和保费三者之间的平衡。

而在吸引参保人群方面，《通知》表示，可以推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费。

的确，要想“惠民保”持续性的“叫好又叫座”，实现与医保账户支付的打通会具有更大的吸引力。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院教授朱铭来也指出，目前多数城市惠民保需市民自己缴费，而仅有部分地区可通过个人医保账户支付，建议国家医保局统筹相关政策，一方面允许使用职工个人账户；另一方面鼓励企事业单位以补贴方式，建立雇主-雇员的联合缴费机制。

针对“惠民保”的营销宣传和筹资来源，《通知》建议，险企应客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导。

此外，扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。

建议4

推进长效机制

“商保目录”渐行渐近

为了解决商业健康险存在的短期化问题，《通知》建议从推进长效机制上入手。其中特别提出，可探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整；推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，便于消费者对商业健康保险的理解。

此外，《通知》鼓励商业健康保险发展较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个险化的保险产品和健康管理服务。

事实上，在探索定制商保目录方面，早在2021年两会期间，全国政协委员、中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文就曾建议在基本医保目录之外制定一个综合性的“国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录。

郑秉文指出，基本医保目录内的药品、耗材通过带量采购以最大的价格降幅满足基本社会需求，而创新药品、创新医用耗材则可通过“补充目录”实现商保和社保的融合供给。“补充目录”作为基本医保的备用目录，可缓解基本医保目录扩容的压力，还可与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医保医用耗材目录》有机衔接，实现商保和社保的融合发展。

值得关注的是，2021年4月，中保协也牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会共同启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题，为后续正式建立商保目录明确设计路径，搭建体系框架。

从参与方来看，由太平洋健康、中国人寿、平安人寿等18家保险公司，多家药企机构及科技咨询公司等共同组成的课题组，将开展为期一年左右的课题攻关，课题成果拟于2022年正式发布。

- 结   语 -

回望2020年1月，银保监会、国家发改委等13个部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。

如今距离这一目标实现仅有近4年时间，或许此次《通知》的下发，将是推动商业健康险从“草莽时代”走向“高质量发展”的重大契机，但能否抓住商业健康险万亿市场的红利，还要看各家险企的创新能力，以及与政府、卫生系统的协作能力。