白血病,是人体造血组织的恶性疾病,俗称“血癌”,一般以2--7岁的发病率为最高,因此少儿白血病的案例比比皆是。
在保险纠纷案件中,当孩子确诊白血病却遭遇保险拒赔时,很多家庭就得经历精神和经济上的双重折磨,本文基于团队亲办案例,浅析白血病拒赔事由,旨在为遭遇保险拒赔的白血病家庭快速了解案件。
01
白血病是否属于保险保障范围
首先,医疗险等报销医疗费的保险,是不受重大疾病定义的影响,除非这个病在保险条款的责任免除内。
而在重大疾病保险中,保障的第一个疾病就是恶性肿瘤,我们可以查询ICD-10(国际疾病分类),可知白血病属于恶性肿瘤。
某重疾险的“重大疾病”定义部分
国际疾病分类(International Classification of Diseases ,ICD),是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,仍保留了ICD的简称,并被统称为ICD-10。
ICD-10用来判断疾病是否属于保险责任,通过ICD-10来查询疾病编码,比如恶性肿瘤全都是C开头的,而良性肿瘤则是D开头。
注意了,在很多保险合同的恶性肿瘤条款中,会约定“相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病”不属于保险责任。
某重疾险的除外责任部分
为什么此类型的白血病待遇不同?原来,急性白血病虽然病情发展迅速,但自然病程仅几个月;而慢性白血病病情发展缓慢,自然病程为数年。
而被排除在外的慢性淋巴细胞白血病Binet分期方案的A期中位存活时间大于10年,治疗此病的花费大约在3-10万之间,其严重程度达不到重疾的标准,故很多保险将其列为恶性肿瘤的除外责任。
02
“未如实告知”的具体情形
从团队亲办以及咨询的白血病案件统计,确诊白血病却遭遇保险拒赔的,拒赔理由一般为“未如实告知”。
《保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
保险案件情况复杂,“未如实告知”后一般会接案件具体未告知情形,一起看以下3个团队亲办案例:
① 陕西急性白血病-判决结案
案情
2022年12月,梁女士的孩子被确诊为急性淋巴细胞白血病。梁女士向保险公司提出理赔要求后,却收到了保险公司拒绝理赔的决定,同时保险公司还提出解除保险合同的要求,拒绝对孩子的疾病支付任何保险金。
本案保险认为数据异常的体检单
拒赔
本案庭审中,保险公司对于“未如实告知”的抗辩理由解释:被保险人在投保前存在不明发热情况,且血常规检查存在多项异常,因此存在未如实告知的情形,根据保险法第十六条的规定,有权解除合同,并不承担赔偿保险金的责任。对于白细胞指标超过12的,需要延期观察后才能做出是否承保的结论,即未如实告知事项足以影响决定是否承保。
结果
团队何青思律师区分了不同概念在医学上的界定,分析了小朋友既往材料中所体现的情形与健康告知事项是否匹配,同时就小朋友既往的材料结合事实情况作出了不同的解读。根据证据规定、实体法规则、日常经验法则、行业规则等全面输出,经过激烈的质证过程与庭审辩论,法院最终全额支持了125万元保险金的诉求。保险不服上诉,二审维持原判。
本案判决书(节选)
② 福建急性淋巴白血病-谈判结案
案情
在2023年5月,蒋先生的孩子不幸被确诊急性淋巴白血病。
体检单
拒赔
在蒋先生申请理赔的时候,保险公司却以蒋先生未如实告知孩子系早产儿为由拒绝支付赔偿金。
拒赔通知书
结果
泽良保险法团队接案后迅速与保险公司取得联系,告知案件对于保险公司的风险以及司法实践中这类案例大概率的走向,分析诉讼对于双方的利弊等等,从保险公司在意的维度与其谈判并提供参考资料。经过多轮反复的谈判,最终保险公司同意全额理赔此次的医疗费用,并且本保险年度产生的医疗费用都愿意正常理赔。(预计医疗费40-50万)
(第一笔医疗费)
③ 广西急性淋巴白血病-调解结案
案情
2022年,广西的张先生为儿子投保了一份重疾险,次年3月,张先生9岁的孩子确诊急性淋巴细胞白血病,申请理赔后遭到拒赔。
出院记录
拒赔
2023年4月,张先生收到保险拒赔通知书,原来保险调查发现张先生的儿子于2022年11月因“华支睾吸虫病、胸闷变异性哮喘”在深圳市儿童医院住院,与您投保时的健康告知不相符,以“未如实告知身体情况”为由拒赔。
拒赔通知书
结果
泽良律师接受委托,快速于上海法院立案,并积极庭前谈判调解,最终实现庭前八折调解结案,保险公司从拒赔0元到同意理赔400000元,满足当事人保险金快速到账需求。
本案调解书
03
结语
总的来说,首先,确诊白血病遭遇保险公司以非“恶性肿瘤”为由拒赔,必然是不合理的,一定要坚决维权;其次,若遇到保险以“未如实告知”或其他理由来拒赔的,就要个案分析。
像以上三个白血病拒赔案件,虽然都是以“未如实告知”来拒赔,但是具体情形又截然不同,律师需要结合当事人情况分析案情,以确定最优的解决方案。
(若您遭遇相关保险纠纷,可通过公众号私信留言案件状况,咨询泽良保险法团队资深律师,来进一步分析。)
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