导读

保司意外险条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金；如果被保险人遭受意外伤害，180天后身故，能拿回保险金吗？请看以下案例！

案情回顾

1投保情况

袁某以自己为投保人和被保险人向保险公司投保意外伤害保险

2019年4月30日，袁某作为投保人和被保险人，向某保险公司投保意外伤害保险电子保单一份，保险期间1年。保障项目：意外身故、残疾给付人民币100000元。受益人为法定。

意外伤害保险条款第2.1.1身故保险责任载明，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。

2事故情况

保险期间内被保险人意外受伤190天后不治身亡向保司索赔遭拒

2020年2月8日，袁某因不慎摔倒受伤，次日被送至医院急诊抢救。

从2020年2月10日-8月20日，袁某多次住院手术。医院诊断为：1、重型颅脑损伤；2、双侧额叶出血；3肺部感染等。

袁某住院治疗共计192天。花费医疗费88193.06元。

2020年8月20日，袁某死亡。居民死亡医学证明（推断）书载明，袁某的死亡原因为肺部感染，双侧额叶挫裂伤。

袁某死亡后，其家属向保险公司理赔意外身故的各项保险金遭拒。

3诉讼情况

袁某家属起诉保司赔偿保险金获法院判决支持

袁某的家属即以保险公司为被告，向法院提起诉讼，请求法院判决保险公司给付保险金13万元。

家属主张：袁某的死亡符合保险单约定，保险公司应予赔偿。

保险公司主张：保险条款的保险责任约定，自意外伤害之日起因该意外事故180日内身故的，保险公司承担保险责任。袁某死亡发生于意外事故后的190天，死亡原因为肺部感染，不符合保险责任的约定，应予拒赔。

法院审理后认为：

双方的争议焦点是：保险公司能否援引意外伤害保险条款的约定，以袁某在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害之日起超过180日身故为由，主张其可不承担保险责任。

保险合同是典型的附和合同，合同条款由保险人单方预先拟定，通常情形下，投保人只能表示接受或不接受，并无协商余地。为了矫正保险人与投保人之间的实质不平等，保险法通过钉入规则、内容控制规则、不利解释规则对保险条款进行规制。

其中内容控制规则是指，在免责条款产生合同效力的情况下，如相关内容存在显失公平的情况，则人民法院应认定该免责条款无效。

在人身意外伤害保险合同中，时间限制条款系格式条款，保险人对保险责任的承担设置时间限制的目的，是为了避免意外事故发生距离被保险人身故、伤残的时间点过久、有其他因素介入的可能性大的情况下，因果关系难以确定。

但若对于超过时间限制的保险事故，无论意外事故与被保险人身故、伤残是否存在因果关系，一概不予赔付，实质上系否认被保险人死亡与意外事故之间的因果关系，明显系免除保险人应承担的保险责任、排除被保险人或受益人理赔权利的条款，应认定为无效。

因此，本案中，应从因果关系、保险合同的目的以及有可能引发的道德风险角度，评判时间限制条款的效力。

本案中，被保险人袁某自2020年2月8日意外摔伤，此后入院连续治疗，至2020年8月20日死亡，其死亡距离意外事故发生，与合同约定的180天仅超过10天左右。

袁某在住院治疗期间，病案记载其病情主要是颅脑损伤，死亡医学证明（推断）书亦载明袁某的死亡原因为肺部感染，双侧额叶挫裂伤。因此，可以认定袁某的死亡与其摔伤的意外事故之间存在因果关系。

保险公司抗辩袁某的死亡原因系肺部感染，显然与事实不符。

因为袁某首次至医院救治时，入院记录未记载袁某有肺部感染的情形，出院记录记载袁某有肺部感染的情形，不排除袁某的肺部感染系因颅脑损伤在治疗过程中产生的并发症。

另外，即使死亡医学证明（推断）书载明袁某的死亡原因包含肺部感染，但亦载明包含双侧额叶挫裂伤，且袁某自意外摔伤后在医疗机构的治疗过程中，其主要病症为颅脑损伤。因此，应认定袁某的死亡与其摔伤的意外事故之间存在因果关系。

在袁某的死亡与其摔伤的意外事故之间存在因果关系，其死亡距离意外事故发生与合同约定的180天仅超过10天左右的前提下，案涉保险合同中的时间限制格式条款，免除了保险公司依法应承担的赔付义务，排除了法定受益人的理赔权利，依法应认定该格式条款无效。

加之该时间限制格式条款，既违背意外伤害保险目的，保险法合理期待原则，也易引发道德风险违反公序良俗原则，依法亦应认定该时间限制条款无效。被保险人袁某虽在意外事故发生180后死亡，但其死亡原因符合因遭受意外伤害事故身故的情形，属于保险公司的保险责任范围，应予以理赔。

故判决如下：保险公司支付原告因袁某死亡的人身意外伤害身故保险金100000元、意外医疗费用保险金9900元、意外住院津贴保险金18000元。

案件分析点评

1如何看待保险条款约定的“180天内死亡”

案件的争议焦点，集中在意外事故后180后死亡，到底是否属于合同约定的保险事故？

应该说本案法院的判决，从因果关系、保险合同的目的及有可能引发的道德风险三个角度进行分析论证，深入挖掘保司条款如此规定的深层次原因，角度非常全面，逻辑非常周延，最后给出了非常全面及有信服力的说法，认为约定“180天内死亡”条款无效。

如果“180天内死亡”的规定有效，确实像法院判决所担心的，容易引发道德风险，违反公序良俗。

应该说法院的判决符合民法典的公平原则和保险法的最大诚信原则。

另外，从裁判文书网查询可知，此类纠纷，法院大部分判决不支持保险公司拒赔的主张，理由都差不多。

2如何看待法院认定保险公司的保险条款无效的问题？

相信我们很多保险从业者，尤其保险理赔部门，经常会遭遇此类被法院判决保险合同条款无效的问题。遇到此类判决，会对法院的判决颇有微词。

要说法院作为处理纠纷和争议的机关，在审理案件中，如果认为合同约定存在问题，根据民法典规定，是有权利认定无效的。

如果法院的认定合同无效的理由，能够说理清晰，逻辑严谨，能以理服人，是有助于化解纠纷和矛盾的，能对保险合同双方的行为起到指引作用，还有助于引导社会的价值导向。

此案的判决，除了有利于维护保险消费者的合法权益，还有利于引导保险公司正确处理理赔纠纷，三是有利于避免社会的道德风险，从长远来看，是对保险公司乃至保险行业有利的。

一句白话总结

保险理赔要重实质而不是重形式，要透过现象看本质，尊重客观事实，才能有助于化解及减少保险理赔纠纷，改善保险公司的形象和提升保险公司的公信力。

本案例素材来源于裁判文书网，相关判决书编号：

（一）杭州市富阳区人民法院（2021）浙0111民初2706号民事判决书

（二）湖北省襄阳市中级人民法院（2018）鄂06民终2137号民事判决书

（三）济源市人民法院（2015）济民一初字第712号民事判决书