近年来，每到全国两会期间，在代表委员的议案和提案中，关于一款保险产品的探讨热度总是居高不下，那便是城市定制型商业医疗保险，俗称惠民保。日前，刚刚闭幕的2023年全国两会也不例外，围绕惠民保的讨论与建言不断。

据不完全统计，截至2022年12月底，已有260余款2023年度惠民保产品问世，覆盖29个省级行政区，参保人群达到亿人次级别。然而，就是这样一款国民度极高的产品，行业内部对其现状及可持续发展问题，始终抱有担忧态度。

怎样去理解惠民保中各方参与者的角色，并平衡相关方的利益，使这款产品的价值得到最大体现？本文将尽可能地从惠民保的“惠”字做展开，以求探讨出惠民保的定位与发展的可行路径。

区别于其他商业健康险，惠民保的核心便是一个“惠”字，普惠决定了该类产品低价格、宽门槛、高保额和政府背书的特征。

乍看之下，这些特征单拎出来都有可能成就一款有竞争力的产品，但恰恰是组合在一起，却显示出矛盾与冲突。毕竟低价格与宽门槛、高保额天生对立，也就是业内人士常说的“不可能三角”。此外，政府背书带来的不仅是人民群众的认可度和参与度，同时也带来了更高的期待和压力。这些矛盾与压力源于惠民保中最重要的三方，即政府、保险公司与参保人对“普惠”的不同理解。

对于政府来说，惠民保是一个实实在在的民生工程，是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。目前，中国的基本医保参保率已经稳定在95%以上，有效解决了老百姓最基本的就医支出问题，很好地形成了一个托底。

然而，日渐增长的医疗费用、日益严峻的老龄化形势以及不断承压的地方财政使医保基金的可持续性与可延伸性受到严重制约，对于基本以外的医疗费用，医保基金已很难再大包大揽。惠民保本质上可以认为是城乡居民大病保险基础上的重要补充。

对于保险公司来说，参与惠民保业务，往往存在着多方面的理由。头部公司或地方系公司更看重履行社会民生与地方发展的企业责任；中小公司可能需要依靠惠民保提升品牌形象与市场口碑；部分财险公司更是把惠民保作为新的保费增长极，更遑论各家公司希冀从惠民保中挖掘客户、深度经营的愿景了。所以对于项目盈亏，保险公司通常都秉持着“保本微利”甚至“少亏当赢”的原则。

然而，随着近年来政府愈加强调“让利于民”，外加惠民保产品特征本身潜在的“死亡螺旋”问题，业内对于惠民保这样一款普惠型保险的可持续性产生更多担忧。

需要指出的是，由于惠民保与“大病保险”、“长期护理保险”等传统的政策性健康保险不同，其本质上仍是一款“商业”保险，没有医保基金对超额的亏损部分进行托底，这意味着如果没有有效的控费手段或控费手段失灵，惠民保的确面临着长期生存发展的难题。

要知道，传统的核保和理赔风控手段对这样一个近乎零门槛的险种作用不大，只有采取正本清源的方法，即从产品设计端出发，通过专业的精算合理规划免赔额与赔付率，才是唯一有效的控费方法。由此，在笔者看来，普惠的核心在于可持续发展，必须将赔付率作为产品最重要的考量，否则等到保险公司超赔严重、失去信心，惠民保也就止于昙花一现了，不能持续的“惠”便也少了大部分价值。

据笔者观察，当前相关政府部门和保险公司一个较大的分歧点在于，政府希望引导赔付率朝向一个比较高的数额，以求最大限度地提高保障责任，但其往往不能理解或认同保险公司在赔付之外高企的费用成本，以致政府认为的赔付率理想值并不完全是保险公司能接受的赔付率合理值。

此外，对于人民群众来说，惠民保可能是大部分人接触到的第一款商业补充医疗保险，虽然从赔付率这一数据来看，从大数上惠民保已然达到了普惠的程度，但单论个体，只有那些一年内花费高额医疗费用的参保人才享受到了理赔。过高的起付门槛，把绝大部分出险的参保人拒之门外，这样的情况也必将打击客户第二年的参保热情。对于很多没接触过商业保险的人民群众来说，他们眼中的惠民保应该是全能而又完美的，但普惠的本质却又与其预想的那样有较大差异。

因此，对于政府和险企来说，如何向参保人正确展示惠民保的“普惠”，做到充分的保障责任说明和预期管理，是目前亟需解决的另一个问题。毕竟，参保人的真实体验既是反馈普惠有没有落到实处、落到痛处的关键，也是避免产品过早进入“死亡螺旋”的要害。

不难看出，惠民保最重要的三方参与者，对“惠”字的理解似乎不尽相同。只有明确产品定位，贴近需求内核，才是普惠持续性发展的重点，这需要各方参与者都能汇聚成一股绳。

相较于传统的商业医疗保险通常只需要协调保险公司与客户之间的关系，惠民保产品的参与者则更多元、复杂。除了政府与N家保险公司之外，在供给方往往还有第三方运营平台和健康管理公司参与。这样一个保障责任极其简单的险种，却似乎融入了各方巨大的梦想与实验，某种程度上，易导致相关方立场与利益难以平衡，继而影响到惠民保长期发展。

笔者认为，普惠的另一个要素应当是纯粹性，产品越简单越好，不必要的支出越少，让人民群众的每一分钱都用在刀刃上，惠民效果才越能体现。在赔付率问题难以解决的情况下，“让利于民”的重要任务应当是简化产品，减少或者舍弃一些高价低效的内容。有必要去评估惠民保中各类型服务实际产生的作用与价值，衡量费用占比，对于“鸡肋”的部分，不能抱有“大而全”的心态。

在一个普惠型的产品中，不应当嵌入很多在传统商业医疗保险中还需要证实和改进的项目。举例来说，惠民保中附加的健康增值服务，可能会占用较多的健康管理费用支出，甚至有些产品将健康管理服务成本厘定在上限的20%。

另外，很多惠民保产品中还引入了特药责任，虽然提升了保障范围，惠及了相关重病人群，但仍需单独分析特药保险的赔付情况，是否可能导致单项严重超赔。

笔者并不否定健管服务或特药服务等创新性健康医疗服务对于健康保险的发展存在积极作用，但这些创新性服务目前仍处于探索阶段，并没能形成稳定而有效的模式，“医+药+保”的健康生态闭环任重而道远，将这样一些创新的服务一揽子融入惠民保中，需要更加慎重的考量。

当然，汇聚惠民保中的各个参与方的力量，仍有条件以更完满的方式去充实惠民保的附加价值，将惠民保打磨成更好的产品。具体可从三方面入手，一是政府方面可以提供线上问诊、绿通就医等医疗资源支持，借助家庭医生项目实现资源互补。同时，对于积极建立或参与惠民保产品的公司，政府可以考虑给予一定的政策倾斜，让普惠不至于“寒心”；二是TPA公司可以进一步压缩在医疗、药品和平台建设上的费用成本，减少不必要的服务与支出，将利润重心放在与险企进一步合作其他更具创新价值的产品开发和客户开发上；三是保险公司要积极发挥专业能力，明晰产品定位和盈亏底线，同时要放大格局，最大程度地挖掘惠民保产品的间接益处。

尤其重要的是，应当对人民群众做真实客观的产品宣传，万万不能夸大惠民保的产品责任，案例展示应当尽可能贴近实际的医疗费用支出和医保报销比例，同时建议设置负面案例，让“惠”字明明白白。

诚然，一个准确的产品说明可能会在短期内劝退部分参保人，但同时也避免了产品失去口碑，反而从长远上能留住更多的客户。信任是普惠的另一要素，让参保人最大范围地明晰产品的价值与意义，理解政府与保险公司的“一番苦心”，才能避免把普惠与廉价画等号，将普惠延续与发展下去。

所以，只有汇聚惠民保参与各方的能力与优势，在合理范围内充分让利于民，化繁为简，同时探索惠民保以外的合作共赢模式，才可能是惠民保能够长久兴盛的关键。说来容易，实践中必须依赖“智慧”的力量。

健康险发展的核心驱动力应是医疗数据，但在中国的医疗体制下，医疗数据更多掌握在公立医疗机构手中。惠民保的出现，对于渴望以专业化运营能力来摆脱同质化竞争的保险公司而言，可谓是一线光明与机遇。但这种光明，必须依赖政府的支持与帮助。

在建立多层次医疗保障体系的背景下，保险公司应积极向政府争取允许使用和分析与惠民保产品相关的医疗数据，以用于设计赔付率更为精准的下一代产品。保险公司同时还可以重点关注惠民保客户中常见的带病体参保人，建立医疗数据库，为设计特定人群的医疗保险提供精算依据。

此外，依托惠民保的深度合作，保险公司还可与政府逐渐将合作内容延伸到更深层次的商业医疗保险。此种模式可采取政府搭建医疗数据桥梁，为保险公司提供庞大的实用数据的形式。

笔者认为，普惠的实现，在于社商充分信赖、广泛合作，由惠民保为起点，走向深度的医疗数据共享，虽然其中存在很多诸如数据安全等需要解决和防范的问题，但这也是商业健康险更大程度发挥民生作用的必经之路。

除此之外，在惠民保项目经营中还需运用智能两核风控的手段。考虑惠民保的参保人数和参保范围，建立一个智能化核保和理赔平台意义重大，这往往也是参与方中第三方运营平台最重要的职责。一个优秀的运营平台，不能仅仅局限于线上自助投保和事后理赔的功能，而是需要借助政府的资源打通医保和医院，在投保端即实现医保系统的既往症排查，实时反馈参保人是否为“带病体”信息，从而最大程度地将风险掌控在前端。

同时，惠民保在理赔端也可进一步创新升级，将惠民保理赔融入基本医保“一站式”结算中，实现医疗费用的实时报销。与传统理赔不同的是，惠民保作为政府主导的一个险种，应当逐渐扩大风控的目标，将医院和医生纳入事中控制的范畴，保险公司应借鉴医保基金管理手段，在医保部门开展稽核时积极协同，同时追偿涉及到惠民保的损失。

笔者认为，智慧不单只是技术水平的提升，而更需要资源作为支撑，提升惠民保内涵的方法仍应提升政府的支持和参与程度，各方围绕医疗数据、信息端口等“资源”进行深度合作与开发，才能将智慧拉出纸面，成为惠民保乃至健康保险的中坚力量。

提起惠民保的发展，无法绕开“死亡螺旋”这个问题，不少人会将惠民保与过去十年里另一个如火如荼的产品“相互宝”进行比较。两者在很多地方有相似之处，比如低廉的“保费”、庞大的规模、不同于传统的两核方式。即使连相互宝这样的一个具备完整健康告知和理赔风控的产品，仍然逃离不出“死亡螺旋”，确实让人不禁担忧惠民保如何实现可持续发展。

在笔者看来，惠民保如果要躲过这一“陷阱”，首先是需平衡好惠民保各方参与者的利益，尽力摆脱赔本赚吆喝，实现“保本微利”，当然，这“利”字不能只是单纯地理解为盈利，也要评估其潜在或间接的益处；其次，险企要长期维持足够数量的参保人，以长远发展的观念处理与参保人的关系，不能只图短期的保费，更要与政府研究扩大参保人数的方案，将惠民保参保率纳入政府部门的重要考核；再次是共同培育人民群众的商保付费理念，从惠民保延伸到保障范围更广、灵活性更强的商业医疗保险领域，在商保领域也形成惠民保为托底、中端医疗保险为支柱、高端医疗保险提供差异化解决方案的“多层次商业医疗保险体系”。

幸运的是，政府部门和行业内部已经开始深入研究和探讨普惠保险相关问题。银保监会于2022年12月发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》，指出要激发市场主体的自主性和创造性，形成成本可负担、商业可持续的普惠保险长效发展机制。我们有理由相信惠民保的未来。

总而言之，若是能够“汇”聚各方参与者的能力，充分发挥智“慧”的作用，有效整合资源，实现利益共赢，相信惠民保终会履行属于自己的历史使命，践行普“惠”的价值，助力政府绘就共同富裕美好蓝图。