近两年来，随着商业健康险的快速发展、保险产品从支付端向服务端的广泛延伸，“医+药+险”的闭环模式渐成险企创新的主流方向，各大保险公司纷纷选择与第三方TPA平台、医药企业展开合作，为用户打通健康管理、用药服务链条，并以此增强自己的市场竞争力。

然而，在保险与医药产业链加速融合的过程中，部分产品服务形态却打着创新的旗号，将保险产品“异化”、脱离保险精算法则，进而埋下风控漏洞。

8月9日，『A智慧保』获悉，银保监会财险部近日向各银保监局、财产险公司下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（简称《通报》），直指部分险企与互联网医院、健康科技等平台合作开展的特定药品团体医疗险业务中，存在异化保险业务、风控缺失的问题。对此，要求各财险公司立即进行排查，并将自查结果于8月19日前报送监管部门。

俨然，又一次针对短期健康险的摸底整顿正在开启！

银保监会指出，近期在对部分财险公司短期健康险业务开展日常监管及非现场监测过程中，发现一些公司短期健康险业务急速增长，且基本集中在同一类业务模式。

具体来看，上述业务模式通常是发生在，部分险企与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，以特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗相关费用。

并且，在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设计为给付一次等方式，来迎合业务模式需求。同时，保费收入与药品价格较为相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，而且公司实际并未参与掌握核心风险管理环节，业务发生持续亏损。

如《通报》中所言，当前部分公司推广的特定药品团体医疗保险，似乎是为已病人群的用药需求“量身打造”，0等待期、一次给付、保费与药费接近，呈现出满满的定制感。

不过，『A智慧保』观察发现，该类产品在市面上并不多见，究竟这是怎样一类业务呢，其商业逻辑又是什么呢？

有知情人士告诉『A智慧保』，上述业务可以理解为“药换保”，这一业务形式不仅可以让保险公司赚到保费、为业绩增添亮色，中介机构也可以获取相应手续费，而医疗药械企业更是能通过引入保险支付功能，增加药品销量，或帮助避税，最终也能高效满足患者用药需求，可谓是“一举多得”。

然而，就是这样一个看似利益方多赢的“药换保”业务，实则却存在较大的合规问题和明显的风控漏洞。

如《通知》就指出，上述业务中，险企通过与相关机构合作，使用短期健康险产品承保已确诊客户发生的频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，这是异化了保险业务，使保险或然事件演变成必然事件。

简言之主要存在两大问题和风险：一是险企承保的是确定发生的医疗费用，不符合大数法则、射幸原则等基本保险常识和原理，且无法通过重大风险测试；二是险企存在明显的风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心重要环节均交给第三方机构掌控，险企不掌握自主定价权，也未实际参与风险管理环节，无法体现保险公司管理风险的基本功能和专业价值。

监管要求，各财险公司要对短期健康险业务进行排查，不能开展任何与上述情况类似、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务。自查结果要在8月19日前报送银保监会财险部及属地银保监局。

可见，对于短期健康险衍生出的“药换保”业务形态，监管已一针见血地指出核心问题和风险，该类业务整顿、整改已是势在必行。

细细品读《通告》内容不难发现，“药换保”并非是多么稳赚不赔的买卖，相反因其保费价格与药品价格接近，且夹杂中介费等一系列成本支出，最后反而落得个持续亏损。

那么，这样一个吃力不讨好的商业模式，为何不少险企依然会心甘情愿的投入，核心逻辑和意图是什么呢？  

或许，这还要从健康险市场的大环境来看，银保监会数据显示，截至2022年上半年，人身险公司和财险公司合计实现健康险保费收入5340亿元，同比增长4%。而2020年和2021年同期，全行业健康险保费同比增速分别为19.72%和7.9%，呈现持续收缩状态。

健康险保费增速之所以呈现乏力，疫情的影响自不必说，事实上，也与需求萎缩、保险产品同质化严重、监管态势趋严等多种因素息息相关。

基于这样的发展环境，有业内人士直言，“药换保的业务形态可以帮助险企更容易、更轻松地获客，做大保费规模，这样来看即便是短期亏损但保费收入可观也能更好交差”。

资深精算师徐昱琛也对『A智慧保』指出，“药换保”类似于通道类业务或医疗转移支付，这种商业模式其实有利于险企完成规模任务，第三方机构也可以以此包装“讲故事”。

综上来看，“药换保”无异于一种伪创新，其背后折射出的或是险企对商业健康险，特别是短期健康险产品专业化创新能力的不足。

纵观近两年来短期健康险的发展状况，百万医疗险及惠民保的先后涌现，的确给各大财险公司的非车业务带来一定的保费增量，同时也为助力国家建立多层次医疗保障体系，激发大众健康保障意识带来贡献。

然而，当下沉市场的红利与流量逐渐吃尽，短期健康险又面临着新的发展瓶颈。并且，粗放式发展模式下，短期健康险业务盈利不佳、违规乱象频出亦是不可回避的现实。

以2020年为例，有数据显示，当年财产险业务中健康险承保亏损38.45亿元。此外，『A智慧保』曾获得的一份2021年财产险经营数据也显示，2021年，产险公司的健康险经营综合成本率为102.86%，也就是说，财险中的健康险业务依旧是亏损状态。可见，经营亏损仍是短期健康险经营的一大问题。

从合规方面看，短期健康险也频踩监管“红线”。如销售行为不规范、首月0元、短险长做，保证续保与“承诺续保”等概念混淆视听，打价格战、无序竞争等，扰乱了正常的市场秩序。

针对这些问题，监管也曾多次发文警告并通报相关险企。例如，2021年年初，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求各家保险公司不得将短期健康险“短险长做”、保证续保及随意停售，而且不符合要求的短期健康险要在2021年5月1日前全面退市、调整。

2021年4月份，银保监会再就短期健康险续保问题下发《关于短期健康保险续保表述备案事项的通知》，要求短期健康险续保条款必须表述为“不保证续保条款”，不得包含“本产品可续保至XX周岁”，且不得承诺“续保时不因被保人的健康状况发生变化而拒保”等。

2021年5月，银保监会又一次发文，从短期健康险条款设计方面设下了六大“禁区”，要求险企严格规范短期健康保险产品条款中的续保表述，不得使用可能引起保险消费者误解的表述。

一系列合规问题、亏损状态的背后，实际上暴露出短期健康险业务仍较为依赖粗放式发展模式，比如依赖“首月0元”等销售误导开展业务，给予互联网中介渠道超出合理范围的手续费换取保费收入，而今再加上监管揭示“药转保”形态乱象等。

但必须正视的是，随着保险业整体迈向高质量发展阶段，短期健康险业务也到了转型求变的时刻，围绕低水平的商业模式和伪产品内卷、打转终究是难以为继。