3月12日，备受关注的全国两会闭幕，在会上被热议的民生话题将会持续发酵。其中，与医养相关的商业医疗险成为不少跨行业代表委员关注的领域。

究竟，代表委员在两会期间都是如何看待商业医疗险，未来商业医疗险应该如何“进化”以便更好服务民生、实现普惠？

思路一

多方联动建协调机制

增强医疗险公信力

作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业医疗险的高质量发展对于缓解医保基金压力、满足群众多样化医疗需求、推动我国创新药和高端医疗设备产业发展具有重要意义。

众所周知，当前我国的主要医疗支付方为基本医保，大部分人看病报销仍旧依赖医保的保障。但随着医疗卫生费用的增长，居民的医疗健康需求持续提升，医保基金面临越来越大的压力。为此，我国在加快推动多层次医疗保障体系的建设，商业健康险尤其是其中的医疗险作为重要的补充，也被寄予厚望。

不过，就目前现状，全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳指出，我国多层次医疗保障体系尚未建成，商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要补充地位未被确认。

全国政协委员、中国心胸血管麻醉学会常务副会长敖虎山也表示，商业医疗险监管涉及金融、医保、卫健等多个部门，目前各部门之间的职责划分不够清晰，监管不到位，部分理赔申请遭遇拒赔，影响了商业医疗保险的公信力。

为此，周燕芳建议明确商业健康险在多层次保障体系中的第三层保障地位，明确其对基本医保的重要补充作用，相关要求建议写入《医疗保障法》。同时，鼓励商保与基本医保错位发展，商保产品应聚焦自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保自费医疗费用留出空间，加大对商保发展的支持力度。

敖虎山则建议由国务院或指定牵头部门统筹，成立由多部门组成的协调机制，明确各部门在商业医疗保险发展中的作用、职责等，保持政策一致性，加强工作协同。同时，他建议设立第三方监督机构，加强对商业保险理赔环节的监督管理，严格审查理赔行为，确保公正、透明，对保险公司的违规行为严肃处理，维护消费者权益，增强商业医疗保险的公信力。

思路二

制定医疗险理赔指引

加大不合理拒赔惩处力度

“我国商业医疗保险占比非常低，目前其赔付支出占全国医疗总费用约5%，低于美国的50%、德国的10%—12%、法国12%—15%。”敖虎山透露。

理赔，关乎消费者利益的一个重要环节，也是近年来消费者对医疗险抱怨的主要方面。据悉，商业医疗险赔付难的问题日益凸显，由此引发的矛盾纠纷也在不断上升，这引发了社会各界的关注。

全国政协委员、第十四届民革中央委员、民革辽宁省委会副主委贾海洋指出，近年来，随着人口老龄化加重和疾病谱变化，商业健康保险逐渐成为群众医疗保障的重要补充，但出现了部分保险公司“拒赔”“惜赔”现象，导致投保人与保险公司间的纠纷增多，甚至挤占了大量司法资源，也在一定程度上损害了消费者对保险业的信任。

他表示，一些保险公司存在承保与理赔条款未能与临床诊疗实际情况相匹配的情况，由于缺乏有效的内部协调机制，理赔员在处理此类纠纷时往往倾向于直接拒赔或引导投保人通过司法途径解决。同时，他认为保险公司理赔行为规范、理赔服务质量标准等方面在执行期间的监管尚不完善，缺乏有效的监督检查机制和严厉的处罚措施。部分保险公司利用监管的薄弱环节和空白地带，在理赔过程中引导投保人只能通过诉讼方式维权。

基于此，贾海洋建议保险行业协会可以牵头制定商业医疗险理赔指引，确保理赔标准可以实时与临床诊疗指南保持同步。同时，在保险公司内部，应设立高层级的理赔投诉处理中心，尽量把问题化解在公司内部，避免过多地挤占司法资源。

同时，他还呼吁监管持续加大对商业医疗险领域的监管力度，定期对保险公司的理赔服务进行评估和考核，并将考核结果向社会公布，接受公众监督；加大对故意拖延理赔、无理拒赔等行为的惩处力度，切实维护投保人的合法权益。

思路三

建立医、保数据共享机制

开发综合报销产品

多元化的医疗保障需求，需要多元的产品体系来支撑。但从当下看，敖虎山指出，商业医疗险产品针对单病种的产品繁多，过于单一，普惠保报销门槛较高。同时，保险公司因缺乏关键数据、担心亏本，产品定价和设计难以做到科学合理。

周燕芳也表示，由于缺乏医疗数据的对接与支持，保险公司在产品设计和定价上趋向保守，医疗险多以一年期产品为主，健康人群购买后由于往往没有理赔，获得感低，影响了投保意愿。

此外，在产品服务创新上，周燕芳认为由于缺乏医保、医疗、医药数据共享机制，商业健康险产品设计缺乏精准定价依据，商保公司的产品创新和风控能力受到抑制，商保产品的同质化严重。

针对以上问题，敖虎山建议保险公司可以从单病种产品向综合报销产品转变，借助大数据深入调研市场情况，科学制定保费和保额，开发真正符合消费者需求的商业医疗保险产品，增强保障的全面性与实用性。

周燕芳则建议为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持。她认为，了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司健康险产品定价的基础。为此，周燕芳建议进一步推动医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地进行产品定价和风险管控。同时鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。

除此之外，周燕芳还建议支持发展企业健康险和中高端医疗。“我国商业健康险以个人购买为主，企业员福保险发展较为缓慢，增长空间较大”，周燕芳如是表示，为此她建议进一步鼓励企业为员工购买商业健康险，满足中高收入人群对于高品质医疗的更高需求，更好地为企业留住人才。同时，她还建议鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支持商保中高端健康险差异化产品定位。

思路四

医保、商保一站式结算

实现互利共赢

商业医疗险作为医保的重要补充，不仅缓解了医保基金的压力，同时也缓解了家庭的经济压力。但在支付方面，如何嫁接医保，形成“医保+商保”直赔模式仍存在一些壁垒。

周燕芳认为，商业健康险虽已具备了一定的医疗支付规模，但由于理赔款事后支付给参保人，而非直接支付到医院端，导致医院对于商保支付的感知不强。敖虎山也指出，在参保人群、保障范围和理赔流程上，商业医疗保险与基本医疗保险缺乏有效衔接，补充作用未充分发挥，降低其吸引力。

正如上述代表所言，在传统的医疗结算中，如果患者同时参加了基本医保和商业医疗险，需要报销医疗费用时，必须先在医院办理医保结算，然后患者需先行垫付治疗费用，再收集病历、发票、医疗凭证等资料申请商业医疗险的理赔，这样不仅周期长，还给患者带来较大的资金压力。

为此，国家医保局也正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，以此降低保险公司核保成本，推动保险公司提升赔付水平。

针对这些问题，有代表也提出了针对性建议。如周燕芳建议大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。推进医保商保同步结算既有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平，促进商业健康险与基本医保差异化发展，也能提高商保在医院端的感知度，从而激发医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。

同时，她建议参照上海，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院端，既有效缓解了个人和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。同时，持续扩大直赔医疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高商保直赔服务的使用率。

敖虎山则建议搭建全国统一信息平台，推动商业医疗保险与基本医疗保险信息共享，简化患者报销理赔手续，推动一站式结算。

另外，敖虎山还建议医疗机构优化管理流程，配合商业医疗险发展，由保险公司垫付抵押金，减轻各方支付压力。保险公司则要加强专业建设，与医疗机构联合探索创新合作模式，实现互利共赢，避免医险双方的不良竞争。

医改的大背景下，普惠问题的解决需要多方努力。医保作为普惠性的“安全网”，需要商保这个“升级包”来加护，医商结合下，人们才能真正实现“病有所医，医有所保”。

商业医疗险：占比小、潜力大

有数据显示，2023年用于报销医疗费用的医疗险保费约为3915亿元，占商业健康险总保费的43%；当年医疗险赔付额约为2856亿元，赔付率大约为73%。尽管如此，我国商业医疗保险占比非常低，目前其赔付支出占全国医疗总费用约5%。可见，目前在全民医疗保障方面发挥的作用仍待提高。

如何激发商业医疗险快速发展，不仅是一个行业问题，也是一个社会问题，答案仍在探索中。