3月5日提交审议的政府工作报告提出，要大力发展科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融。这是金融“五篇大文章”首次被写入政府工作报告，并列入货币政策工作之下；也是去年10月中央金融工作会议给金融支持实体、增进民生福祉指引路径后，“五篇大文章”在更高层面被提及，重要性不言而喻。

实际上，这几方面已是近年金融工作的关键词。其中，在普惠金融方面，金融机构不断提高普惠金融服务覆盖度，保险业也深耕其中，以现象级产品惠民保为代表的普惠型健康险就是一大抓手，在我国多层次医疗保障体系中正发挥越来越重要的作用。

惠民保如何可持续发展、商业健康险怎样精耕细作并继续提升普惠性等，是近年全国两会提案议案聚焦的热点话题，今年同样被重点关注。

01

带病体保障待补

惠民保与基本医保衔接痛点待解

说到普惠保险，近年大热的一类产品就是惠民保。其带有政策福利属性，是为弥补基本医保和大病保险不足、提升居民面对重大疾病抗风险能力而设计推出的，运行八年有余，近四年呈爆发式增长，目前已吸引3亿人次参保，和百万医疗险等商业健康保险一同在我国多层次医疗保障体系中发挥了重要作用。

不过，惠民保的发展目前还面临诸多痛点，在近年全国两会期间被多位代表委员们提及。如全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉在2023年两会期间谈到，商保长期将带病体人群拒之门外，导致后者的保障缺口巨大。

的确，尽管惠民保、百万医疗险在带病体人群保障上已有突破，但保障力度依然不足，市场呼吁针对带病体人群的专属普惠险。

根据行业机构统计，我国带病体人群有4亿人，带病体保险保费只有数百亿元，在健康险保费总规模中占比不到10%，也远低于万亿级的医疗支出，可见带病体保障缺口明显。

进一步来看，数据未打通是掣肘带病体保险产品创新的一大因素。朱同玉表示，带病体保险产品设计挑战了保险业传统运营逻辑、数据缺失导致带病体保险研发困难。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁在今年的一份提案中指出，商业健康险缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障；而且商业健康险定位不清晰、产品同质化严重，医疗险仍然是“被动支付工具”，没有更好地发挥出资源配置、支持创新医药发展的作用。

此外，今年两会期间，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长、上海市重大传染病和生物安全研究院院长吴凡也表示，惠民保特药目录制定，缺乏与基本医保有序衔接，当前各地惠民保特药目录的纳保规则不清晰也不透明。惠民保特药目录缺乏有效的“调进调出”动态机制，不利于惠民保特药保障的公平性和有效性。

她以占据惠民保特药理赔总额50%以上的肿瘤药举例称，一方面，四款主流国产PD-1全部通过“国谈”，大幅降价进入国家基本医保用药目录；但另一方面，四款进口PD-1均未进入国家医保目录，却以高出国产PD-1数倍的价格成为各地惠民保特药目录中的“明星产品”。质量相当、治疗同样适应证的PD-1，因分出不同的药品目录而呈现出极大的价格差异。这一价差背后，是惠民保高昂的特药理赔成本与参保人的巨大经济负担。

02

建议打通数据

完善惠民保特药规则

对于上述痛点，代表委员们也带来解决建议。在推动数据共享方面，朱同玉建议，促进医保、商保、医院、医药多方协作。打通基本医保和商保数据，助力创新型商保产品待遇设计、费用精算和风险控制，推动基本医保与商保的保障衔接。

多方合力、优势互补是可持续发展的重要基石，孙洁和吴凡还重点谈到了明确惠民保定位、完善特药目录制定规则等。孙洁建议，明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更完善的药品准入机制。形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险和医疗救助的四层保障体系，让商业健康险以社商合作形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接与过渡，明确政策性商业健康险（含惠民保）在多层次保障体系中第三层社商保障的地位。

同时，孙洁还支持惠民保进一步升级。她指出，在基础款上，针对不同类型的既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群的多层次保障需求，拓展特药目录。对于特药目录制定过程中，缺乏药企、临床、医院和参保人多方参与的问题，孙洁建议惠民保承保机构组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录有效衔接，遴选出科学且合理的特药目录。

吴凡也表示，希望进一步明确惠民保的定位与功能，与基本医保发挥互补功能。她还称，应制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，提升惠民保特药保障的公平性和有效性。在惠民保特药谈判规则制定方面，建议国家金融监管总局、国家医保局进行修正和完善，参照“国谈药”的价格形成机制，形成合理价格，进一步减轻患者负担，同时增加惠民保对于年轻、健康人群的吸引力，成为撬动健康服务业发展的支点。

03

政策加码护航

普惠保险创新与康养相向而行

两会是观察我国发展进步的一个重要窗口，虽然普惠保险发展面临痛点和挑战，但也应看到其发展成效和发挥的作用。这背后离不开政策的加码和完善，以及商业化的实践与创新。

如针对前述提到的惠民保定位问题，2023年末，国家金融监管总局与国家医保局联合发布《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，提出惠民保的定位为“重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用”“与基本医保、大病保险和其他商保形成有序衔接”。

又如针对数据缺失、保险业“无米难炊”的问题，今年1月，国家数据局等17部门印发“数据要素×”三年行动计划，支持公立医疗机构在合法合规前提下向金融、养老等经营主体共享数据。该计划提出，到2026年底打造300个以上示范性强的典型应用场景，共12个重点行动，其中在“数据要素×医疗健康”重点行动方面，思路就是提升群众就医便捷度、便捷医疗理赔结算、加强医疗数据融合创新等。

在商业化实践和创新中，普惠保险在传统医疗赔付之外，也逐渐与“健康中国”“积极应对人口老龄化”等国家战略融合，增加健康管理、养老服务等内容。以2024年度北京普惠健康保为例，在保费195元/人/年不变的基础上，健康服务从42项增至49项，新增了机构康复和生活照料两大类服务项目。其他地区惠民保提供的健康管理服务也已逐渐拓展至超声波洁牙、救护车服务等特色服务。

普惠保险与养老服务的结合案例更是不胜枚举，如“60元的老龄保险帮助朱大爷获得1400元的理赔金”。许多险企近年积极关注老年客户金融服务需求，不断推出和完善老龄意外伤害险等普惠产品，为老龄人群提供涵盖疾病身故、医疗费用补偿、意外骨折、住院津贴等保险保障，进一步提高老年人群的抗风险能力。

结合上述代表委员的建言以及监管政策的引导方向，不难想象，下一步普惠保险的创新方向将朝着保障人群更广泛、与基本医保衔接更有效、服务内容更多元的路径演进发展。