〖关键词〗惠民保 普惠保险 发展特点 发展方向 健康险

尽管2021年上半年整个保险业仍在艰难转型，但是国民保险“惠民保”则表现得一枝独秀，交出了一份亮丽的答卷。

最新数据显示，2021年上半年，“惠民保”参保人数和保费收入已超过了2020年全年。惠民保家族已拥有104个城市级产品，覆盖80个城市，另外还有17个省级产品，整体参保人数约6000万，保费规模超过60亿元。

为什么“惠民保”会出现并快速崛起？

惠民保业务从2019年底的广州开始，2020年6月在成都获得巨大成功，50多天投保期310[1]万人投保。在之后，2020年下半年开始以燎原的速度在全国普及起来，短短几个月时间，这一保险业务逐步覆盖一线城市及二三四线城市。截至2021年6月，惠民保有104[2]个城市级产品，覆盖80[3]个城市，另外还有17[4]个省级产品，整体参保人数约6000[5]万，保费规模超过60[6]亿。

国内主流的保险公司已悉数参与其中，既有财产险公司，也有人身险公司；既有全国性保险公司，也有地区性保险公司。第三方服务商也深度参与到惠民保项目的产品设计、推广宣传、运营服务、系统服务等当中，甚至第三方的能力、经验已成为快速推动项目落地以及成功的关键因素。

惠民保业务全国上线城市情况[7]

惠民保的缘起和形态演变

任何突然爆发的事件都必然有其缘起和初始积累。从广州、成都的惠民保再向前追溯源头，可以追溯到深圳、南京两个城市。

2015-2020年惠民保项目发展示意图

2015年年底，深圳上线“深圳重特大疾病补充医疗保险”（以下简称“深圳重疾险”），保障社保目录内的住院费用和深圳医保目录外的10种特药。不限年龄性别，不限既往健康状况，采用均一价格，首年价格20元/人。这种设计带有浓厚的基本医保风格特点。

“深圳重疾险”采用三种筹资方式：医保个账划扣、企业统一参保、个人自愿缴费。其中医保个账划扣、企业统一参保两个筹资方式，由深圳人社局大力支持。2015年“深圳重疾险”首年投保人数达到485万[8]，其中个人自愿投保人数有137万[9]，占比超过28%。在未来的年度里，个人自愿缴费的投保方式逐渐成为项目重点，自愿投保人数五年内增长超过80%，占比从28%提升至33%。因为深圳项目的长期亏损，缺乏商业上的可复制性。深圳模式在行业引发了短期火热讨论后，便进入了长期的沉默阶段。

其实从投保人群仔细分析，哪怕是仅有个人投保的人群基础，也可以形成一定的保费规模，同时个人投保的方式也可以直接获取客户，对保险公司产生双重的吸引力。2018年年底，49元的“南京健康保”上线，这是商保公司在没有政府资源支持的情况下，纯粹采用商业化运作的首次尝试。为了方便民众理解，南京产品依然延续均一价格的模式。为了控制赔付风险，相比深圳产品，一方面将保障控制在目录内的住院费用，避免目录外特药的管理难度，另一方面，对于重度既往症人群做了适当限制。两个月的投保期，南京项目承保接近40[10]万人，人口覆盖率接近5%。与深圳项目比，单纯从投保人数看与深圳项目有较大落差，但这代表了市场主体自主对普惠险的第一次尝试。

深圳项目属于政府政策性保险，类似城乡居民大病保险，项目连续亏损，长期持续运行缺乏市场运作的基础，注定无法复制至全国。南京项目未能形成足够大的人群规模，逆选择风险难以有效分散，因此在产品保障上对既往症人群的关注有限，对于自费项目的保障也非常谨慎。无论是深圳项目还是南京项目，都无法兼顾政策性和市场性。在总结深圳、南京项目经验的基础上，市场主体对运作模式进行了全方位的迭代，希望兼顾政府和市场两种资源的参与程度，达到普惠性和可持续性的最优解。

在经过长期的探索后，于2019年12月启动的“广州惠民保”，开启了真正意义上的“惠民保”时代。广州惠民保项目，医保局仅指导产品保障内容，产品由商业主体举办，按商业规则运作，商保公司自负盈亏、自担风险。在缺乏国家顶层设计的情况下，政府部门做出了大胆的尝试，在全国第一个以政府名义支持商业健康保险的发展。

2020年3月，国务院发布《中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《改革意见》），要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。《改革意见》第一次在国家级文件中明确了商业健康保险的系统地位。

结合国家改革意见，四川省医保局和成都市医保局对于商业健康保险的发展给予了明确支持。成都市医保局正式下发指导意见，正式将此类产品定性为“社商融合型健康保险”，明确政府职责定位，在不动用医保基金的情况下，政府给予数据、宣传、政策等非基金资源的支持，引导市场主体开发、设计产品，提升产品的公信力和对民众的吸引力。

除了政府资源外，成都第一次明确提出运行和承保相分离的运作模式，也就是“N+1”的模式，“N”为多家商保公司，“1”为平台公司。多家保险公司形成联合体，整合行业力量，与平台公司共同推广，做大人群规模。平台公司起到市场化的医保经办机构作用，具体说，一方面平台公司发挥在项目经验、制度灵活性、科技能力方面的优势与商保机构共同推广宣传，另一方面，平台公司建立统一的参保入口和服务入口，统一服务标准，便利参保民众的服务便利性；同时发挥在医疗管理、健康服务方面的优势，提供专业的医疗健康服务、医疗机构管理、药品目录管理，提升全流程的管理服务水平。

2020年5月启动成都“惠蓉保”首年试点工作，在50天投保期中，有310万人投保，人口覆盖率接近20%，城区人口覆盖率超过30%；个人投保超过300万，超越了深圳五年的积累。首年参保量所有项目中排名第一，直到上海、杭州在2021年启动后才被超越。成都，一跃成为2020年惠民保市场最亮的一颗星。2021年参保量依然在首年高基数的基础上增长30%，达到390[11]万人。

各城市模式对比

在成都项目耀眼结果的刺激下，各方力量保险公司和第三方服务商疯狂地涌入市场，惠民保模式开启全国普及之路。在成都之前，全国仅有5个地市开展，在成都之后，惠民保开启疯狂模式，以每个月10-20个项目的速度在全国铺开。基于成都模式下的惠民保业务模式，因为兼顾政府参与程度和市场主体自主性，成为市场的主流模式。

“惠民保”初步展现出对健康保险市场本质上的改变：基于互联网的推广模式结合政府支持、保险公司资源协同，在降低传统商保模式下较高的销售、理赔成本的同时，提高保险资金的赔付占比，从而改变商业健康保险的成本结构，提升商业保险的支付能力，将更多资金向民众进行支付，真正体现“普惠”的核心价值。

随着惠民保项目在全国的快速普及，惠民保产品将在各方努力下不断演进。未来的产品不会永远停留在几十元保基本的水平上。未来的产品演进，可能会向三个方向同步拓展：

拓展自费保障。更多地扩展自费费用保障，更深度地与基本医保衔接，为民众兜起大病的保障网。

延伸服务内容。从理赔服务向疾病管理、健康服务延伸。不再把疾病管理、健康管理当成服务成本，而是必要的保障内容，纳入保险的赔付支出。

加强支付管理。通过建立商业保险药品、材料目录管理，建立对医药的定向支付能力，增加商保控费能力。在风险可控的情况下，结合商保的产品供给能力和销售体系，商保能获得快速发展，同步使医药产业链也获益。

惠民保缘何快速发展

惠民保定位为社商融合型商业健康保险，政府提供政策指导，商保机构自行举办、自负盈亏，居民自愿购买，与基本医保、政策性商保（城乡居民大病、城镇职工补充医保等）在本质上有所不同。为何惠民保在2020年突然崛起，成为健康保险领域的重点关注对象？这个问题需要从多个角度去探究，才能拼出完整的地图。

客户：医疗需求的剧烈爆发，导致医疗供给无法匹配产生的“看病贵”

政府：现阶段医疗保障最大支付方——社会全民医保体系的压力

商保：科技进步带来的保险产品在供给端的革新

客户：医疗需求的剧烈爆发，导致医疗供给无法匹配产生的“看病贵”

说到医疗需求增长的问题，社会基本面的两大因素，收入增长和人口老龄化是绕不开的话题。

让我们先看看这两个因素：

○ 随着经济的发展，全国居民可支配收入从2013年的18311元/人/年提升到2019年的30733[12]元，七年增长幅度接近70%。

○ 社会的老龄化进程在加快。2014年，60岁以上人口占比15.5%[13]，65岁以上占比10.1%[14]。2019年，60岁以上占比18.1%[15]，65岁以上占比12.6%[16]。

以上两个因素虽然很重要，但最重要的因素还是全民医保的普及。随着2003年开始的新农合、2007年开始的城镇居民医保（两者已合并为城乡居民医保）两项制度在全国的普及，结合原已存在的城镇职工医保制度，基本医保制度已经覆盖了全国超过95%的人群。

1949-2019年我国医疗保险发展进程

民众对医疗费用的支付能力有了显著提高。例如，对于住院费用，职工医保和居民医保的补偿比例已经达到75.6%和59.7%。这意味着，对于每100元的医疗费用，职工医保患者仅需要支付不到25元，居民医保患者也只需要支付40元。

医疗需求的剧烈爆发，最直接的体现就是医疗服务的使用每年都在高速上升。来看看基本医保的统计数据：

历年基本医保参保人医疗服务使用数据[17]

基本医保的统计数据仅公布关于住院的两个核心数据，住院率和次均住院费用。其中，住院率代表的是住院发生的次数，次均住院费用代表的是每次发生住院后的费用，将以上两个核心数据整合成一个指标：人均住院费用（住院率*次均住院费用），用该指标代表整体人群的人均住院费用。可以看出来2012年至2019年八年间，职工医保的增长率为76.8%，基本与民众的收入增长情况相匹配；居民医保的增长率211.1%，如此剧烈的需求爆发，与居民医保的全覆盖、居民医保的保障待遇设置均有关系。

反过来看医疗服务供给情况，可参照我国卫生健康统计年鉴中显示的两个指标：医疗机构床位数、每千人执业医师数。2012年至2019年间，医疗卫生机构床位数增长53.8%，每千人执业医生数增长45.6%。2019年综合医院病床使用率达到94.2%，随着需求的快速扩大，宏观范围内的医疗服务供给能力没有完全匹配上需求的增长。如果考虑到医疗能力向核心城市聚集的特点，医疗服务供给在局部地区的缺口会更严重。

医疗机构床位数和每千人执业医师数据[18]

以上需求和供给出现不平衡，产生了全国性的“看病难、看病贵”问题。全民医保在保障民众基本医疗需求的同时，又刺激了医疗需求的增长，从而产生了高费用段保障的缺失，尤其是对居民而言，基本医保覆盖约60%，剩下40%的自付段仍然带来不小的压力，更遑论先进医疗手段的出现带来的医保范围外的自费压力。

传统的商业健康险难以较好解决民众的“看病贵、看病难”问题，在社保和商保间出现了明显的断层。

断层主要体现在以下三个地方

人口覆盖：覆盖最广的商业健康保险是百万医疗，但是人群覆盖不足一个亿人口，估计在6000万人左右。比起社会基本医疗保险的全覆盖，覆盖率明显不足。

支出占比：商业健康保险2019年的赔付支出2300亿元[19]，对比社会基本医疗保险年度2万亿元以上的支出，支出规模约为社会基本医保的10%。

可参保人群：社会基本医疗保险的参保没有限制，不限任何健康状况；商业保险对参保人的年龄、既往症有非常严格的限制，很多患病群体和老年群体都无法参保。

惠民保的设计思路是建设一个与社会基本医疗保险高度衔接新型商业健康保险体系，以弥补社会基本医疗保险与商业健康保险之间的断层。从这个定位出发，社会保险与商业保险两类不同属性险种融合，应当是惠民保险最核心的特质。惠民保出现前，社会保险与商业保险高度分离。兼具政策性和市场性双重属性的惠民保，成为了衔接传统社会保险和商业保险的中间形态。

政府：现阶段医疗保障最大支付方——社会全民医保体系的压力

2019年全国的医疗费用支出估算约3.5万亿至4万亿元，其中基本医疗支出突破2万亿元。相比之下，2019年商业健康保险赔付支出2300亿元，规模约占基本医保支出的10%，不足全国医疗卫生支出的5%。即使在这2300亿元支出中，政策性商保的支出约有600亿元。政策性商保，本质只是基本医保支出转移成为商保支付，保险公司的能力简化为人力外包公司，并不是真正意义上的商业健康保险。

现下商业健康保险的支出比例微不足道，然而它的发展一直被多方抱有期待。来看2020年的一个大政策：2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《改革意见》）发布，这份国家级文件明确指出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

这个政策的量级会被很多人忽视。向前追溯，上一次国家层面上发布关于医疗保障的政策文件还是1998年的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。

《改革意见》专门提到了商业健康保险要成为多层次保障体系的一名重要成员，指明商业健康保险的发展逻辑，是与基本医保相衔接、相结合，而不是两条平行线般的各自独立发展。

2020年12月9日，国务院常务会议再次指出，“加快发展商业健康保险。支持开发更多针对大病的保险产品，做好与基本医保等的衔接补充，提高城乡居民大病保险保障能力。促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品。鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围”。

为何各方会对商业健康保险抱以厚望？

答案很简单。一方面，老龄化减少了缴纳基本医保的人群基数，这些人转变成了消耗大量基本医保资金的人群。另一方面，各地基本医保为了应对民众的需求期望，不断扩大保障范围，对医保待遇不断增补，各地医保支出的压力不断增加。

国家医保局成立以来的各项政策，如：带量采购、支付方式改革、基金监管等，都是在节流。那如何开源？职工医保缴费是公司和个人共同承担，增加缴费意味着增加公司和个人的负担。居民医保缴费的75%左右是由中央、省、市三级财政补贴的，居民缴费的逐年增加对财政造成的压力也越来越大。

因此，基本医保急于找一些“帮手”来减轻压力，可惜的是，商保多年来一直没有找到与基本医保结合的办法。以城乡居民大病保险为代表的政策性保险初衷也是扶持商保发展，只是在运行机制上没有办法符合商保的运作规律，于是政策性保险业务成了各参与保险公司的一个巨大亏损黑洞，看不到尽头，看不到希望。某些保险公司对于已承接的业务也在逐步退出。

惠民保似乎让各地医保局看到了一个希望。不需要动用基本医保资金，完全由商业主体去自主筹资。同时，在产品设计中放开基本医保对于三大目录的约束，这些目录外的医疗费用与防止因病返贫之间的矛盾一直是政府头疼的难题。

至于商保运作主体在筹资、服务方面遇到的难题，正好可用政府资源弥补。于是政府出面帮助宣传推广，扩大参保人群，降低筹资成本；同时，政府拥有的医保结算网络，可以帮助保险公司提升客户理赔效率，降低理赔服务成本。这两个成本的降低，改变了商业保险的成本结构，可以等量提升对患者的支付能力。

当然，目前有些城市政府对项目运作干预过强，通过政府的强干预，推动参保率不理性地提高，强行突破商业保险的运作规律，未来可能出现部分地区的惠民保演变为第二个城乡居民大病业务，成为保险公司心中永远的痛。

商保：科技进步带来的保险产品在供给端的革新

商业保险行业的核心诉求是什么？客户和利润。为了尽可能多地追求客户和利润，在寿险、财产险领域，保险产品形态可谓是纷繁复杂，只要有需求，必然有对应的产品。然而一直以来，在健康险领域，人们想获得商业健康保险只有通过企业去为员工统一购买商业补充医疗保险。个人想购买健康保险，要么在购买个人寿险/重疾险时附加一份住院保险，要么去买单价上万的高端医疗险。

为什么个人健康险领域长时间完全忽略客户需求？这是由健康险的特性决定的。个人客户的逆选择太强，保险公司对此缺乏有效的分辨能力，出于对亏损的恐惧，干脆彻底放弃这块市场。

在百万医疗上市后，情况有了些许的改变。保障看着比较全面、价格也没有那么高高在上的百万医疗，使个人客户终于第一次可以真正自主地去购买健康保险，产生了类似淘宝购物的感觉。然而百万医疗依然是一个传统渠道导向、传统设计思路下的健康险。按2019年的统计年鉴，中国50%以上的家庭人均月收入低于1000元，每年成百上千的价格对他们来说依然偏高；百万医疗对健康条件的要求高，较多的人群不具有参保资格，五年全国5%左右的覆盖率难以承担起“普惠”的重任。

那么，价格更加亲民、投保限制更少、覆盖率更高的产品怎么做？

依托互联网时代建立的五大基础工程，多类型的线上媒体资源、互联网化的社交网络、无处不在的二维码、人人拥有的线上支付通道、开放的云架构技术，商业健康险行业的自我革新备足了武器。

2019年年底推出的广州惠民保，是政府和市场主体联手合作下的创新，惠民保终于开始了第一步探索。可以说，这是一款真正属于互联网时代的产品，从本质上革新了商业健康险的渠道导向和成本结构。

不再单纯依靠传统的代理人销售，政府资源的注入、互联网时代的技术，使得产品价格可以足够低廉，获取更大的参保人群规模，从而降低逆选择。随后，2020年度成都惠蓉保的巨大成功，引来各方效仿，一时间风起云涌。惠民保从一个少人问津的边缘业务、争议业务，一举成为行业瞩目的盛景。甚至被原保监会副主席魏迎宁总结为，“健康保险在开展过程中，出现了三次热点：一是重大疾病保险，这是起步；二是百万医疗保险；三是惠民保医疗保险”。

展望未来，对于惠民保产品的稳定持续运营，需要继续依托政府的支持（但不是强行干预）、服务体验的优化、渠道和运营的成本控制等。更为重要的是，要通过互联网去普及保险，建立信任和被需要，这可能是现阶段中国商业健康保险行业最大的任务。

陈明东，现任职思派健康副总经理

拥有近15年健康保险相关工作经验，曾供职于平安养老、平安医保科技等公司，历任核保、精算、产品等多个领域，开创惠民保模式，打造四川成都、广东广州、云南昆明、山东临沂等十余个省市级惠民保项目。

[1] 数据来源：“成都医保”公众号

[2][3][4][5][6][7][10] 数据来源：整理自公开数据

[8][9] 数据来源：深圳市重特大疾病补充医疗保险制度机制及阶段成效研探

[11] 数据来源：“成都医保”公众号

[12][13][14] 数据来源：中华人民共和国2014年国民经济和社会发展统计公报

[15][16] 数据来源：中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报

[17] 数据来源：国家医疗保障局, 历年全国医疗保障事业发展统计公报

[18] 数据来源：2012-2019年中国卫生健康统计年鉴

[19] 数据来源：中国银行保险监督管理委员会，历年保险业经营情况表

参考文献

[1]深圳特色的重特大疾病保障机制建设路径及思考[J].中国医疗保险,2013(11):19-23.

[2]深圳市重特大疾病补充医疗保险制度机制及阶段成效研探[J].中国医疗保险,2017(5):29-33.

[3]中华人民共和国2014年国民经济和社会发展统计公报[J].中国统计,2015(03):6-14.

[4]中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报[J].中国统计,2020(03):8-22.

[5]国家医疗保障局, 历年全国医疗保障事业发展统计公报[R].2012～2019.

[6]2020年卫生健康统计年鉴[M]．北京：中国统计出版社．

[7]中国银行保险监督管理委员会，历年保险业经营情况表[R].2017~2019.