近年来，随着保险业的快速发展，不仅许多资本看好中国保险业的大发展，就连不法分子也指向了保险圈。从“全额代理退保”，到借用“以租代购”进行车险骗佣，再至“侵蚀”医保，骗取医保基金，如今再现“内外勾结”骗取赔偿金……不断升级的骗保手法，让保险公司开始“吃不消”。

『A智慧保』最新获悉，近期在车险领域又出现了几起专业化的保险欺诈骗保事件，保险公司内部人员联合外部人士一起“坑”公司，骗取高额赔偿金，事后再 “分赃”。据了解，目前已有4家财险公司卷入其中，且涉案金额达千万元。

还原案件始末

从案件本身看，这起保险欺诈骗保案件似乎与此前多家媒体报道过的保险骗保截然不同。手法令人意想不到、参与者的多方身份、内外勾结的形式，让保险公司出乎意料。

案件最开始，要从涉案的多方人士勾结开始。为了更直观地了解作案过程，『A智慧保』以情景的形式展示这起不同寻常的“合作”。

A某：保险公司理赔条线人员  

B某：某交警大队事故中队负责人员

C某：某医院太平间原承包人

开始诈骗前，A、B、C三人“开会”商议，要采取一场“大行动”，通过伪造一个没有第一现场的涉及人员死亡的虚假交通事故来骗取保险公司的高额理赔费，然后大家“分赃”。

A：进入保险公司理赔系统，登记一起交通事故的理赔报案。注明关键信息，即在报案时，第一现场已被交警部门处理，现场图片由交警大队提供，且涉及的被保险人当场死亡。

被保险人事后的保险赔偿金额确定，均由交警部门出面，由被保险人一方与伤者家属协商达成处理意见，简化人伤案件所需获取的单证资料。

B：在此前处理的交通事故中，找寻以往真实案件中出现类似情况的交通事故，并借用他人车辆，将事故照片及死者材料等一并发给A某，以便上传申请理赔资料。

而且，在提供的资料上，提供盖有“公安局交通警察大队交通事故专用章”的“道路交通事故认定书”、“道路交通事故损害赔偿调解书” 等，增加“可信度”。

C：协助B某，一起寻找符合情况的以往案件，并给A某传送带有死者“户籍证明”、“户籍注销证明”、“法医学尸体鉴定意见书”、“火化证明”等虚假资料，加大保险公司理赔的可能性。

A：通过接收B某、C某传来的“虚假资料”后，开始进行申请理赔，并通过“内部渠道”，加快审批流程，获得理赔款。

环环相扣的操作，内外勾结的配合，保险公司毫不知情。在多个中间环节审查不严格的情况下，保险公司开始出现大金额的损失，而当保险公司发现时，却为时已晚。

五大风险加大险企被骗概率

说起骗保，今年以来，除全行业的“全额退保”黑产链条不断延伸外，一场在车险领域的骗保黑产也在不断滋生、蔓延。

无论是从作案手法，还是从保险公司损失看，车险领域的骗保已甚嚣尘上。对此，监管连番发警示提醒，让保险公司注意骗保作案，并做好应对措施。但频繁的提醒、多次的点播，保险公司为何还不时掉进 “被骗深坑”？

多次被骗事件接连发生后，便已暴露出保险公司存在的风险窟窿，而不法分子正是利用这些漏洞，才将罪恶之手伸出来。以此案为例，保险公司尚存在五大风险点：

理赔岗配人不足

保险服务的最后环节是理赔，不仅关乎消费者的利益，还关系到保险公司理赔款的真正用途。但在此案中，正是因为部分保险公司的理赔条线人员配备不足，让不法分子钻了空子。

例如，法务岗、人伤调查岗、车务调查岗配备人员不够，专业性不强；未能将理赔管理职能、理赔操作职能分开，导致相互协作和监督机制失效。

员工系统管理混乱

理赔业务系统员工工号、登录密码长期不修改；工号混用、登录他人工号处理工作、一人同时兼有上下级权限工号、系统显示处理工作人员和实际操作人员不符等问题突出。

内部管控不到位

未严格落实重大案件双人查勘和复核规定；理赔单证资料不齐全，重要单证缺失，部分资料存在瑕疵；重大赔案上报及管理制度落实不到位。

上级审核不到位

上级机构对理赔案件审核把关不严，未能及时发现问题、识别风险；对发现的案件疑点未进行后续跟踪和疑点排除；对下级机构落实赔案审批意见的情况不跟踪、不过问。

合规审计不到位

分支机构未设置合规管理部门或者岗位，未制定公司年度合规管理计划，未定期进行合规自查，未组织对公司合规风险进行识别和评估；省分公司未对下级机构的合规情况进行独立审计，未履行合规管控和内部审计责任。

保险公司的风险敞口，让骗保有机可乘。

基建、监督、管控、合作

防骗新招一个都不能少

在遭遇“骗保”事件后，保险公司也需要学会 “自我成长”。

在重大案件发生后，监管不仅“画像”风险，还为保险公司出谋划策，例如保险公司需要扭转“重业绩、轻风险”的错误经营理念和考核评价机制；要增强风险防控意识，完善风险防控措施；要依法合规进行展业费用管理等。

如今，面对新的行骗伎俩，保险公司仍需要从自身找问题、补缺口，同时还需要加强合作、利用先进技术对骗保风险进行有效防控。

加强理赔基础建设

包括加强制度建设，加强队伍建设、加强系统建设三方面。

○ 制度方面，保险公司应制定覆盖车险理赔全流程的管理制度和操作规范，对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损等各环节的工作流程和操作办法进行更为细致和科学的统一规范。

○ 队伍建设方面，要配好理赔人员，并确保合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实。针对不同理赔岗位风险特性，严格落实不相容岗位相分离、岗位互掣、定期轮岗等制度要求。

○ 系统建设方面，理赔信息系统应加强对一人多岗的监控，严禁使用他人工号，定期提示修改密码。

完善监督制约机制

包括规范理赔操作流程，定期开展风险排查，加强内部审计监督等。

○ 保险公司应对接报案、查勘定损、结案给付、质检复查等关键环节实行全流程管理，全面推行“事前防范、事中控制、事后监督”的内控机制，杜绝关键岗位人员审核把关不严谨、操作流程不规范、风险意识淡泊等问题。

○ 通过投诉举报、客户服务、诉讼处理、内部监察审计等渠道主动收集案件风险信息和线索，及时甄别，妥善处理。

○ 不断创新内部审计手段和方法，提升内部审计的信息化水平和审计效率，切实发挥内部审计在反欺诈工作中的作用。

强化人伤案件理赔管控

总公司既要着眼于提高人伤案件审核管理团队的专业性，还要督促省级及以下理赔部门设置专业化的人伤跟踪和医疗审核团队或岗位，参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、处理跟踪、协助合解、参与诉讼、资料收集、单证审核和费用核定等工作。

同时，保险公司还应加大人伤调查力度，第一时间进行实地查勘，尤其是要对没有第一现场的人伤事故进行复勘、调查、走访，给司机及目击者做询问笔录，必要时采取调取监控录像等手段尽可能还原事故现场。

重拳惩治保险欺诈活动

不仅要提升反欺诈的主体责任意识，加大反保险欺诈组织机构、专业人员、专项资金、信息化建设等方面的支持和投入力度，还要深化警保合作，积极参与监管、行业与公安部门开展的打击团伙职业型犯罪专项整治行动。

同时，保险公司在宣传方面，要充分发挥舆论引导作用，采取多种形式大力宣传打击成果，持续宣传保险诈骗的社会危害，提示相关法律责任，强化警示教育效果。

利用先进技术，推动数据共享

如利用全国车险反欺诈信息系统，对可疑线索进行全面筛查，推动保险欺诈案件侦破；搭建行业信息共享平台，加强同业合作，做好同业承保、理赔等数据的交换等，形成打击保险诈骗行为的行业合力；建立行业“黑名单”，收集整理保险欺诈案件涉及的单位、人员、车辆名单，建立行业高风险车辆和人员“黑名单”并实现行业共享，提高反保险欺诈工作效率。