中国保险监督管理委员会|保监厅函〔2005〕152号|2005-08-19发布|2005-08-19实施|现行有效
保监厅函〔2005〕152号

保监厅函〔2005〕152号
国务院办公厅秘书三局：
党的十六大以来，在党中央、国务院的正确领导下，保险业积极参与新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作，进行了有益的探索和创新，有效发挥了社会管理功能。2004年12月，保监会向国务院专题报告了保险业参与新农合工作的情况，黄菊副总理、吴仪副总理作了重要批示（参见附件一），对保险业参与新农合工作给予了高度肯定，极大地鼓舞了保险业参与新农合的积极性。现将有关情况函告如下：
一、保险公司参与新农合的基本情况
（一）保险公司参与新农合的试点范围与规模
太平洋人寿保险公司（简称“太平洋人寿”）从2001年11月就开始参与江苏省江阴市农村大病医疗统筹业务。截止2005年6月30日，全国共有中国人寿保险股份公司（简称“中国人寿”）、太平洋人寿等6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省（区）的68个县（市、区）参与新农合工作，参合人数1765万人，参合率为84%，2003年以来共筹集资金14.38亿元，累计补偿518.86万人次。
（二）保险公司参与新农合的主要模式
按是否承担基金营运风险分类，保险公司参与新农合的运作模式主要分为基金型、契约型和混合型三种。
基金型由政府负责基金盈亏、保险公司提供管理服务。在这种类型中，政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办新农合运行管理中的工作量比较大的审核支付业务；政府单独向保险公司支付管理费用，不从基金列支，基金亏损由政府弥补，基金结余转入下一年度合作医疗基金。
契约型采取政府作为投保人、保险公司作为保险人、参加新农合农民作为受益人的保险契约管理方式。在这种类型中，保险公司与当地政府主管部门就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等方面协商一致后，按照保险合同方式运作新农合基金，履行保险责任，承担基金运作盈亏。
混合型介于基金型和契约型之间，是指保险公司代政府管理新农合基金，收取管理费，基金节余转入下一保险年度，基金亏损由政府和保险公司按一定比例分摊。
在现有68个试点县（区、市）中，基金型有36个，契约型有22个，混合型有10个。由于政府投入不足、管理费不能足额到位、对药品医疗费用控制不力等原因，当前共有8个县（区、市）处于亏损状态，均为契约型或混合型。试点经验表明，基金型模式最符合新农合政策要求和运行特点。
（三）主要成效
在各级政府的领导下，在卫生、财政等相关部门的支持下，保险业积极参与新农合试点，按照“征、管、监”协调运作的机制，接受政府委托，提供专业化管理和服务，取得了较好的成效：
一是实现了新农合的“管、办”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，将政府从办医保转为管医保，从繁杂的事务性工作中解脱出来，把主要精力转向筹资管理、组织管理和监督管理，有效地促进了政府职能的转变。
二是降低了新农合的运行成本。保险公司参与新农合，利用已有的机构网点、电脑网络和人才队伍等资源优势，在较短时期内建立起业务管理机构，减轻了政府设置机构、配备人员的压力。同时，保险公司利用灵活的人事制度，强化了聘用人员的管理和考核，提高了运作效率。以江苏江阴为例，2001年之前，全市农村大病医疗统筹的年度人力成本为320万元，保险业参与后降低到132万元。河南新乡市新农合经办工作在2004年移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员由原来的借调544人减少到50人，政府每年可减少支出数百万元（参见附件二）。
三是提高了新农合的业务管理和服务水平。保险公司利用管理经验和精算技术，配合政府制定新农合方案，提高了方案的合理性；运用风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，提高了方案执行的公开性、公平性和公正性；建立精简的、独立于医疗服务机构的专管员队伍，搭建有效的信息处理平台，提升了新农合的信息化管理和服务水平，提高了农民的满意度。
四是有利于构建多层次的农村医疗保障体系。保险公司利用自身农村资源优势参与新农合，在农村地区逐步建立起基本医疗保险服务平台，增强了农民的风险意识和保险意识，促进了较富裕农民投保商业医疗保险，为构建新农合和补充商业医疗保险相结合的农村医疗保险体系奠定了基础。
实践证明，保险业参与新农合得到了相关部委、地方政府和农民的认可。卫生部等三部委在给国务院的调研报告中指出，“应对保险公司参与新农合的探索给予充分肯定”。江苏省政府对保险业参与新农合的成效给予了积极评价，并在全省范围内转发了江阴市的成功作法。河南省审计厅2005年审计报告表明，保险公司参与新乡市新农合资金流向合理，运转安全。2004年下半年对江阴市参保农民的抽样调查显示，农民对当地保险公司参与新农合工作的满意度高达96%。
二、保险公司参与新农合面临的困难
保险公司参与新农合面临的困难主要包括：（1）保险公司参与新农合的权利和义务不够明晰，保险公司的权益难以保证；（2）保险公司参与新农合的管理经费确定和拨付不规范，经常不能足额到位，截止2005年一季度末，江苏保险业参与的22个试点中，有14个点的当地政府未支付或足额支付管理费；（3）在地方层面上，相关部门的协调亟待加强，试点地区的保监局未参加新农合协调领导小组，影响试点成效。
三、下一步工作计划和政策建议
我们将把保险业参与新农合视为全行业的历史使命，着重从以下几个方面推进工作：
（一）积极引导保险公司参与新农合
保险业参与新农合既是发展新农合事业的客观需要，也是开拓农村保险市场的重大机遇。保险业要充分利用保险资源优势，积极参与新农合工作，承担应有的社会责任，并以此为契机，培育和发展农村医疗保险市场，带动其他农村保险业务，实现做大做强的战略目标。我会拟成立专门的领导小组，统筹协调全行业参与新农合试点工作。
（二）认真规范保险公司参与新农合
在新农合政策框架下，适时出台保险公司参与新农合的管理办法，规范保险公司参与新农合工作，确保其健康发展。
（三）稳妥推进保险业参与新农合
不断研究解决试点过程中出现的问题，及时总结经验，着重抓好现有试点工作，在条件成熟的地方审慎扩大试点范围。
为确保保险业参与新农合的可持续发展，建议国务院新农合部际联席会议对保险业参与新农合问题进行专题研究，提供必要的政策支持：(1)出台关于保险业参与新农合的指导性意见；(2)明确保险公司参与新农合的权利和义务；(3)规范保险公司参与新农合的管理经费确定和拨付问题；(4)增补保险业参与试点省（区、市）的保监局为新农合协调领导小组成员。
附件一
国务院领导对农村合作医疗的批示.doc
附件二
江苏省、河南省保险业参与新农合的运营费用情况.doc
二○○五年八月十九日
国务院领导对农村合作医疗的批示.doc
江苏省、河南省保险业参与新农合的运营费用情况.doc