“健康中国”大战略下，保险成为守护健康的重要手段，尤其是随着“医、药、险”的打通，打造“医+药+险”的闭环模式也成为诸多险企发力的方向。然而，创新的模式里，总有畸形的骚操作。

监管给各地金融监管局和各财产险公司下发通知，要求开展短期健康险业务自查工作，限期在一个月后报送相关情况。这也成为继2022年、2023年监管就短期健康险中“药转保” 伪创新模式的又一次排查。

据悉，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

虽然监管一直鼓励保险公司通过创新产品来服务实体与民生，但绝不允许将保险异化为提款通道。

监管再查“药转保”

近年来，随着商业健康险的快速发展、保险产品从支付端向服务端的广泛延伸，“医+药+险”的闭环模式渐成险企创新的主流方向，各大保险公司纷纷选择与第三方TPA平台、医药企业展开合作，为用户打通健康管理、用药服务链条，并以此增强自己的市场竞争力。

然而，在保险与医药产业链加速融合的过程中，部分产品服务形态却打着创新的旗号，将保险产品“异化”、脱离保险精算法则，进而埋下风控漏洞。

7月23日，金融监管总局财险司下发通知，要求各地监管局和财险公司开展自查行动，自查内容为短期健康险。

通知显示，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

为了让一切看起来“合情合理”，一些财险公司甚至通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，从而使违规行为更加隐蔽。

正因违规操作的隐蔽性，此次监管要求各财险公司自查自家的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

排查内容包括三方面，是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

监管要求各财险公司在2024年8月31日之前完成内部自查自纠工作。

赔付率异常背后藏猫腻

这种业务看似“一箭三雕”，能让部分患者受益、帮助一些医药企业增加销售、让保险公司更快地做大规模，但这种“伪创新”却是以赔付率异常、损害保险专业等为代价，破坏业务的可持续性，而且进一步扰乱医、药、险市场。

以2023年短期健康险赔付率情况为例，有媒体统计有53家险企2023年短期健康险赔付率下降，而赔付率超过80%的财险公司有7家。其中，一家财险公司2022年短期健康险综合赔付率为54.75%，但到2023年该指标就达到了3639.67%。

一般认为，短期健康险综合赔付率在50%—100%的区间内是险企相关业务比较健康的体现。如果赔付率过高，则会影响到险企后期相关产品的经营，如果赔付率过低，消费者的权益则无法保障。

而造成短期健康险综合赔付率波动较大的原因，或有两个，即停止短期健康险新单业务后，客户仍有退保，导致已赚保费规模出现大幅度下降；由于短期健康险业务规模较小，个别大额赔付案件会对当年赔付率产生较大的影响。但如果是“异常承保”，也会造成赔付率的异常。

就像监管此前所说，险企承保的是确定发生的医疗费用，不符合大数法则、射幸原理等基本保险常识和原理，且无法通过重大风险测试，同时，险企存在明显的风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心重要环节均交给第三方机构掌控，险企不掌握自主定价权，也未实际参与风险管理环节，无法体现保险公司管理风险的基本功能和专业价值。

“赔本赚吆喝”害人害己

名不正则言不顺，事有不成。

保险做的就是给风险定价的生意，如果只是为了冲保费规模，抑或虚增保费，无异于掩耳盗铃。这样的保费规模，对整个行业而言毫无益处，“药转保”产品如果设计有误，保险公司还可能赔本赚吆喝。另一方面，这样异化的保费规模、失真的数据，也会对行业监管和宏观调控形成干扰，在当下尤甚。

而且，整个模式链条中，最受益的，或者说最积极的，应该是医药企业。随着国产创新药的发展，为了打开更多的渠道卖药，无论是进入医院，还是进入药房，倒逼出这种异化的创新支付模式，通过保险渠道变相降价，既在现阶段多卖药，又托住了医保价格，不至于在未来成为“便宜药”。

但作为风险承担者，保险则是为他人做了“嫁衣”。

虽然我们一直提倡保险公司要走出大规模同质化竞争，多供给定制化、个性化、高端化的产品和服务，但前提是符合保险的基本规律，也就是基于大数定理和射幸原则而形成的业务才叫保险。但“赔本赚吆喝”的特色化经营，则是害人害己。

为此，在此次自查中，监管也要求财险公司加强领导，落实责任，由分管健康险业务的负责人牵头、相关业务部门负责制定自查方案、统筹协调、督促落实，切实做到资产不走场、不漏环节、不留死角。

同时，财险公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人追责处理。

各金融监管局要结合年度现场检查任务安排，加强对辖内财险机构自查工作的检查、指导、跟踪，有关自查情况各地金融监管局汇总后要在2024年9月6日前通过内网送财险司。

又一场短期健康险大检查来了。目前已有地方监管局再拟通知，针对当地实情向各财险公司分支机构二次加码，要求认真落实自查。