人身险理赔难备受诟病，主要是集中于产品条款上的争议纠纷。

针对产品开发问题，3月19日，银保监会曝光“回头看”结果，公布了负面清单，其中5家公司被点名，专业健康险“老大”被限制产品报送。

这是继1月20日银保监会发布人身险产品“负面清单”的相关通知之后的一次落实震慑。

人身险的3·15来了

银保监会披露了人身险产品监管“回头看”工作，复星联合健康累计被通报次数达到5次；国华人寿、德华安顾、人保健康、阳光人寿累计被通报4次。

监管部门表态，产品监管“回头看”工作，充分发挥人身保险产品通报、“负面清单”等机制的长效作用，旨在持续从严监管产品，进一步规范人身保险产品开发管理行为。

据介绍，总体来看，自2019年1月产品通报机制运行以来，各公司整体合规意识逐步提升，行业一些共性的产品问题大幅减少。不过，也有个别公司被多次“点名”，反映出对产品合规工作仍然重视不够，管控不严。上述5家公司被“点穴”。

责令整改

人保健康被限制产品报送

这次涉及到的人身险公司包括复星联合健康、国华人寿、德华安顾、人保健康、阳光人寿5家。银保监会人身险部介绍，对这5家公司下发产品监管意见函，责令公司限期整改，并根据整改情况约谈了公司的主要负责人和总精算师，对提升产品开发管理水平提出监管要求。

据悉，从整改情况来看，5家公司均在期限内分析了问题原因，完成了整改工作，并书面报告了相关情况。具体来看，5家人身险公司内部所进行的处理如下：

○ 复星联合健康对时任总精算师和时任产品开发部门负责人进行通报批评处分和经济处罚。

○ 德华安顾人寿对产品及法务条线部门负责人给予即时考核扣分处罚。

○ 阳光人寿对公司分管负责人、产品和相关业务部门负责人给予警告或通报批评处分。

○ 国华人寿对产品精算部门负责人及相关岗位直接责任人给予警告处分。

○ 人保健康受到了监管部门的重点批评。存在剖析问题浮于表面、人员问责流于形式等问题。结合该公司产品管理方面存在的其他问题，银保监会人身险部在进一步督促公司深入整改的同时，将对其采取限制产品报送等监管措施。

敦促险企持续回溯整改

人身险公司的销售误导等行业性问题出现，也与产品条款的复杂与难懂相关联，给违规营销以可乘之机。在市场上出现一种情况——销售误导难根治，保险投诉居高不下。

对于人身险的管理，历来是监管工作的重中之重。而这种趋势，早已在此前的人身险清查中表现出来。无论是出现在产品报送、产品设计，还是产品费率厘定及精算假设、产品条款表述等环节，一旦发现问题，都将成为被点名通报的“导火索”。

对于人身险产品的开发工作，银保监会要求各公司高度重视通报列明的有关问题，继续做好开发管理工作。

压实产品开发管理主体责任

主要负责人要带头提高合规意识，总精算师要切实履行职责，严格遵守监管要求，杜绝侥幸心理，做好产品开发的流程和内容管理，进一步完善内部考核奖惩机制，确保产品开发管理的主体责任层层压实。

持续开展产品问题回溯整改

进一步对照新版“负面清单”及相关监管要求，对所有在售保险产品定期开展梳理自查，通过有效回溯方式，及时发现问题并进行整改，有效防范产品风险，维护消费者权益。

切实提升产品开发管理水平

应当充分利用自查整改的工作成果，深入剖析问题，总结经验教训，完善产品开发管理的长效工作机制，不断提升产品开发管理的科学化、规范化和制度化水平，有效改善产品供给质量，推动业务高质量发展。

“等待期”惹祸

险企拒赔60万被法院“打脸”

当各种花样骗保甚嚣尘上时，保险公司与消费者之间似乎隔了一道鸿沟。我怕你骗保，你怕我不保。

作为一款管理风险的金融产品，保障就是其本质。如果偏离最根本的保障，开始用“套路”对接消费者，那保险本身就异化为风险。

近日，一则“女子投保后患癌索赔60万遭拒”的新闻被大众热议。在未了解事实之前，或许大家会被各种形形色色的骗保事件而影响，对此事做出一个错误的判断。但这次，保险公司的“拒赔”，名不正言不顺。

保险条款出现的bug，销售人员的“不仔细”，或许都会造成一系列的保险合同纠纷。而这些矛盾，暴露出了行业内存在的一些漏洞。

还原合同纠纷真相，“等待期”引争议

事情是这样的。

2019年3月，一位女士在某保险公司投保了两份重大疾病保险，分别是30万元的基本保额，且当天生效。其中一份主险是“健康一生重大疾病保险”，保险期限至70周岁；另外一份主险为“多倍保重大疾病保险”，保险期限为终身。两份产品的非身故保险金受益人均为该女士本人。

不过，2019年7月，该女士在医院被检查出肺部毛玻璃结节。

一年后，也就是2020年7月21日，该女士在南京市胸科医院住院，28日就被确诊右上肺为浸润腺癌。

在治疗出院后，该女士到保险公司进行理赔，但被告知“合同中有免责条款，在180天等待期内发病，不应赔偿”。因此，该女士的理赔被保险公司拒绝。随后，该女士起诉了保险公司。

2021年3月15日，这起案件在江苏省南京市玄武区人民法院开庭审理，经过对案件审理后，法院作出判决，扣除已支付的保险费退款15066元，保险公司应在判决生效之日起10日内支付该女士保险金58.49万元。

从这起案件看，其实最大的争执点就在于“等待期”这一问题上。“等待期”的设计，其实是保险公司为规避有带病投保的欺骗风险。但在此案中，却暴露出一些问题。

重点条款缺乏重点标注、解说，险企仍需加强培训

南京玄武区人民法院金融庭庭长黄彦杰表示，合同签订之后，等待期之内如果发病是免赔的，这样就免除了保险公司的责任，这是一个免责条款。对于这样的条款，保险公司首先要做到一个提示义务，比如加黑、加粗、下划线等，以足以引起投保人的注意；第二，在签订合同时，保险公司也要对免责条款，通过口头或者书面的形式向投保人进行释明。

但从此案涉及的保险合同看，并未有明显的提示。同时，也没有明显的证据证明该条款被明确地告知给客户。而这些原因，是该女士上诉成功的原因之一。

其实，说到对重点内容的标记，保险免责部分需要重点给客户提醒。尤其是在很多保险合同中都提到了“等待期”，即在等待期内，若发生保险事故，保险公司不予理赔，更需要向消费者明确。

但这么关键的内容，在一些保险合同中却并未通过字体加黑、加粗或者下划线等醒目方式提醒消费者。有的反而是一笔带过。在保险销售人员对消费者介绍时，有的也不会对这一部分过多解释。

近日，浙江省消保委也就“合同等待期不予理赔，未通过字体加黑等方式提醒消费者”这一问题通报了有问题的险企。如此来看，等待期问题并非是个案。

2017年，为了打击销售违法违规行为，监管部门通过完善销售制度，来封堵销售误导的漏洞，加强对保险销售行为可回溯的管理，保险公司开始实行销售“双录”，即通过对保险销售过程现场的录音、录像，以便于随时检查抽查，并在发生纠纷时进行可回溯管理。

不过，对于保险合同中的规范，险企仍然需要加强。

这一案件的判决，不仅给消费者提了醒，也给保险公司敲了警钟。作为最容易引发争议的保险合同，要想避免以后的争议，需要在重点内容上重点标注。尤其是在培训时，保险公司也需要进一步督导销售人员，将重点的内容给消费者讲清楚、讲明白。

保险条款千篇一律，解析不明引发争议

除对保险合同中重点内容的重点标注外，关于是否在等待期内发病问题，各方也有不同理解。

据悉，该案件中决定是否需要理赔的点是“等待期之内被诊断出肺部磨玻璃结节” 是否属于发病。而对于“发病”的解释，保险合同中写道，“‘发病’是指出现疾病前兆，或者异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意，寻求检查、诊断、治疗或者护理的病症”。

但黄彦杰表示，所谓的发病指确诊某种疾病，而保险公司未能提供证据证明肺部磨玻璃结节就为肺癌的症状体征。因此，案涉保险合同系采用保险人提供的格式条款订立的合同，双方对条款存在争议，应当按照通常理解或者做出有利于被保险人或受益人的解释。

其实，对于“发病”所包含的病种或者概念，保险合同中的规定没有很详细的描述。为此，在理赔上，会经常有对保险条款产生分歧的时候。而这些问题，存在于很多保险公司，尤其是当保险产品的条款千篇一律时，更容易发生合同纠纷。

因此，这就需要保险公司对自己的产品条款有清晰的认知。当然，在销售保险产品时，也需要向消费者说明白。

对于消费者而言，不仅需要如实地进行健康告知，还需要清晰地了解保险条款中的概念问题，以防理赔时出现不必要的纠纷。