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意外险“黑灰名单”标准将出炉!建工意外险或迎整顿

  • 2020年11月17日
  • 18:40
  • 来源:
  • 作者:龚保儿

意外险即意外伤害保险,是以因外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件而导致的人身伤害为保险标的的险种。作为一种人身保险业务,意外险受被保险人职业的影响较大,如今广泛应用于金属冶炼、交通运输、建筑施工等行业中。




在建筑施工领域,意外险即建筑工程意外伤害保险(简称建工意外险),是指以被保险人因在施工活动过程中发生的意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。尽管2011年《建筑法》修订将建工意外险由此前的强制险改为“鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险”,但仍有许多地方将承包单位为施工现场从事施工作业和管理的人员投保建工意外险作为开工条件。








作为一种保费低廉、保障功能较强的险种,意外险是保障杠杆最高的险种之一,也因此面临着较大的道德风险。针对近年来意外险市场虚构保险事故、夸大损失程度甚至骗保、骗赔等保险欺诈行为乱象丛生的局面,银保监会于3月印发《关于加快推进意外险改革的意见》,提出:建立健全意外险保单信息共享机制,研究制定“黑名单”、“灰名单”标准。此次征求意见的《保险行业意外险风险名单评定指引》(下简称“《指引》”)作为其后续,也将为建工意外险市场带来“黑名单”、“灰名单”制度。





1 构建意外险风险名单评定体系




为引导保险公司科学开展意外险风险名单评定,《指引》制定了“6种风险行为+4种风险等级”的“定性+定级”评定框架:先依据风险行为明确是否列入风险名单,后依据危害程度判断其风险等级。






《指引》首先明确了六种风险行为,保险公司发现主体(保险活动参与人及保险活动相关人)发生故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,或故意虚构保险标的、虚构保险事故原因、虚构保险事故、夸大损失程度以及故意不如实告知这六种行为之一的,可将其纳入风险名单。


而后依据风险行为造成的危害程度,《指引》将保险活动参与人(投保人、被保险人、受益人、保险从业人员、保险中介机构)及保险活动相关人(医药机构及其人员、鉴定机构及其人员、其他涉及保险责任认定相关的第三方机构及其人员及非保单相关人员)的风险等级自一至四分为四级。可以看到,一旦主体被一家保险机构纳入风险名单,其风险等级将被直接定为四级,并将随记录增加以及公安、司法、行政机关的响应而逐渐升至一级。其中,三级风险由行业汇总后评定,这也建立在保险机构间的风险名单共享机制基础上。



在建工意外险中,保险机构亦可依据承包单位、建筑工人、医疗鉴定等主体发生的风险行为(如建筑工人家属串通主治医生将病史资料中的疾病身故改为意外身故),将其纳入风险名单,并结合公安、住建、安监等部门的认定评定风险等级。




2 建立意外险“黑名单”和“灰名单”制度




在风险名单评定系统的基础上,意外险“黑名单”和“灰名单”制度得以建立。








灰名单这一概念较早用于银行业,如在2015年初,广东银监局建立了银行从业人员处罚信息管理系统(俗称“灰名单”),将辖内银行从业人员被内部问责、监管问责和司法问责的情况记录在内,以防止员工“带病流动”。中国银行业协会也于今年9月印发《银行业从业人员职业操守和行为准则》,明确将通过银行业“黑名单”、“灰名单”对违法违规违纪人员实施自律惩戒。




此次《指引》针对意外险建立“灰名单”,也将在“白名单”和“黑名单”间建立过渡,通过将可能构成保险欺诈的违法违规违纪“苗头”记录在案,以帮助保险公司加强风险预警、完善本机构风险名单;通过与实行联合惩戒的“黑名单”管理制度相配合,“灰名单”的设置也能够进一步完善意外险市场的名单惩戒机制。








由此,承保建工意外险的保险机构一方面可依据整个意外险行业的“黑名单”和“灰名单”对相应主体上调保费甚至予以拒保,另一方面也可在《指引》的“黑名单”和“灰名单”标准基础上制定建工意外险“黑灰名单”。





3 加强行业信息交流共享




无论是意外险风险名单评定,还是“黑灰名单”制度运行,都离不开保险行业内外的信息共享:既需在保险行业内部共享保单信息,一方面杜绝重复投保,另一方面同频风险预警;又需在保险行业与相关行业间共享保险欺诈风险信息,在司法、公安、银行、工商等部门间共享案件信息和执法信息,为探索建立与司法行政部门共同打击欺诈案件的联动机制提供支持。




依据原保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》,保险机构还应为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统,以满足内部管理和行业共享的要求;在保险机构的数据支持基础上,保险行业亦应组织搭建反欺诈信息平台,从而全面提升行业欺诈防控水平。


在建工意外险领域,保险行业亦可通过与建筑市场黑名单、安全生产黑名单、建筑工程质量安全黑名单等交互,以及与公安、检察院、法院、医疗等相关部门和单位形成工作合力,以更丰富的惩戒手段震慑欺诈。






意外险作为保障杠杆最高的险种之一,历来面临较高道德风险。此前,保险机构开展反欺诈工作主要通过内外两种途径实现:内部反欺诈主要由理赔调查部门负责,外部反欺诈主要依据公行政执法、刑事执法,以及由政府主导的行业反欺诈体系等。此次《指引》的即将出台,便将支持意外险行业欺诈风险信息共享,构建打击保险欺诈、防范道德风险的长效机制,为意外险行业营造天朗气清的市场空间。


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