中国保险监督管理委员会|保监发〔2012〕88号|2012-09-29发布|2012-09-29实施|现行有效
保监发〔2012〕88号

保监发〔2012〕88号
各保监局、各保险公司：
9月19日，保监会召开“城乡居民大病保险工作会”，学习贯彻发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（以下简称《指导意见》）文件精神，对保险业开展城乡居民大病保险工作进行部署。项俊波主席出席会议并作重要讲话，要求保险业站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，统筹规划、精心组织，切实做好大病保险工作，努力做到让政府放心，让百姓满意。
现将项俊波主席讲话印发给你们，请各单位认真组织学习和讨论，深入领会项主席的讲话精神，充分认识开展大病保险的重要意义，把思想和行动统一到《指导意见》和项主席讲话要求上来，以高度的责任感和使命感，采取有力措施，切实开展好大病保险工作。
请各单位将学习、贯彻《指导意见》和项主席讲话过程中遇到的新情况、新问题及时向保监会报告。
中国保监会
2012年9月29日
认真做好大病保险工作
积极服务国家医保改革
——项俊波主席在城乡居民大病保险工作会上的讲话
（2012年9月19日）
同志们：
大家下午好！今天，我们召开城乡居民大病保险工作会，主要目的就是学习贯彻《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，明确做好大病保险工作的基本思路和具体要求。刚才，国务院医改办徐善长同志给我们进行了政策解读，为我们做好大病保险工作提供了很好的指导。两个保监局、两家公司负责人也分别介绍了相关情况，提出了一些很好的工作思路和建议。
开展大病保险是我国建设覆盖全民医疗保障体系的一项重要举措，标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步，意义重大，影响深远。经国务院同意，由发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部门联合下发的《指导意见》，是在深化医改关键之年出台的又一个重要文件，也是把医改持续推向深入的一项重要部署。保险业要结合行业实际，认真贯彻落实《指导意见》，切实做好大病保险工作。现在，我讲几点意见：
一、充分认识开展大病保险的重要意义
医改实施三年多来，在党中央、国务院的正确领导下，我国初步建立了覆盖全民的基本医疗保障体系。由于我国的基本医疗保障制度筹资与保障水平还比较低，人民群众个人医疗费用负担仍然较重，“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生。建立城乡居民大病保险制度，对于维护广大人民群众健康权益，促进医改持续深化具有重要而深远的意义。
（一）建立大病保险制度是完善多层次医保体系的重要举措。大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标志。大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，是对基本医保的有益补充。建立大病保险制度，把大病医保纳入全民医保范围，有利于从制度上筑牢、织密社会安全网，形成合理衔接、相互促进的多层次医疗保障体系。在基本医保基础上建立大病保险制度，可以提高基本医保基金的使用效率，提升基本医保的保障水平，解决人民群众大病医疗费用负担问题，增强全社会深化医改的凝聚力和向心力。保险业作为社会保障体系的重要组成部分，应该充分发挥自身的功能和作用，积极参与大病保险工作，努力把这件好事办好。
（二）建立大病保险制度是完善全民医保体系运行方式的重大体制机制创新。李克强副总理多次强调，医改工作重心是保基本、强基层、建机制。建机制是医药卫生改革管全局、管根本、管长远的保证，是全民医保体系有效运转的关键。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确定了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则，明确提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。委托商业保险机构以保险合同方式承办大病保险，引入商业保险机制参与社保公共服务提供,是贯彻落实医改精神的具体体现，也是医改“建机制”的重大创新和突破。一是明确了“政府主导、专业运作”等原则，有利于合理界定政府与市场的责任，充分发挥两方面的优势，建立全民医保“管、办”相分离、相制约的运行机制。二是提出了“责任共担、持续发展”的原则，要求大病保险保障水平要与经济发展、医疗消费水平相适应，有利于强化社会共济意识，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。三是提出了“收支平衡、保本微利”的要求，有利于形成合理的激励和约束机制，促进大病保险制度稳定、安全、持续运行。
（三）建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。大病保险资金主要来自于基本医保基金，将大病保险交给商业保险承办，既体现了党和政府对保险业参与医保体系建设成绩的认可，也反映出对保险业承担更多社会责任的信任和期待，希望通过商业保险机构的专业运作，提高基本医保体系的运行效率。同时，建立大病保险制度也为保险业提供了难得的发展机遇。保险业在政府的支持下，承办风险保障型的城乡居民大病保险，有利于保险业进一步优化业务结构、转变发展方式，在拓宽服务领域的过程中全面提升服务能力。在此基础上，保险业可以进一步研究开发多样化和个性化的健康保险产品和服务，不断满足参保群众多层次、多样化的健康保障需求。
二、准确把握保险业开展大病保险面临的形势
近几年来，保险业在地方政府的大力支持下，在广东湛江、江苏太仓等地区，对开展大病保险进行了积极探索，取得了明显效果，温家宝总理、李克强副总理对此多次批示，给了我们充分肯定和鼓励。但我们也要看到，保险业开展大病保险仍面临着许多困难和问题。我们既要坚定信心，利用好各种有利条件，也要充分认识到任务的艰巨性和可能面临的挑战，扎扎实实把这项工作向前推进。
（一）保险业开展大病保险具有一定的专业优势。近年来，许多国家尤其是发达国家都在进行医疗保障体制改革，其中的一个大趋势,就是在维持国民医保基本制度架构不变的前提下,政府通过引入商业健康保险，充分发挥市场机制的作用,提升医疗保障体系运行效率。我国大病保险制度由商业保险机构以保险合同形式承办，既符合国际医疗保障体系改革的趋势，也符合我国国情和保险业实际，有利于充分发挥保险业的专业优势。首先，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第二，可以利用商业保险机构在服务网点、信息系统等方面的优势，为广大参保群众提供方便、快捷的保险服务。第三，可以发挥商业保险机构在账户管理、费用给付和组织效率等方面的优势，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本。
（二）大病保险制度对商业保险机构经营管理水平提出了新的要求。大病保险制度是一项新的探索，政策性、专业性都很强，社会各方面的关注度和期待也很高。开展大病保险业务，对商业保险机构的经营管理能力是一个全面的检验。首先，对风险控制提出了更高要求。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，要承担经营风险、自负盈亏。第二，对专业水平提出了更高要求。《指导意见》提出，承办大病保险的商业保险机构应具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职服务人员，能够实现大病保险业务单独核算。第三，对成本控制提出了更高要求。大病保险制度要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。第四，对服务能力提出了更高要求。大病保险既涉及与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，也涉及不同地区之间的费用结算，需要承办公司建立配套的制度和保障措施。
（三）保险业开展大病保险可能会面临各种困难和挑战。大病保险在我国还是一个新生事物，国际上采取大病保险的国家和地区并不多。过去商业保险在社保补充业务上进行了一些探索，取得了一些成绩，但对于大病保险还没有形成普遍成熟的做法。同时，由于各地经济社会发展不平衡，随着大病保险制度在各个地区的逐步实施，可能会遇到这样那样的问题和困难。特别是我国大病保险制度涉及多个领域，利益关系复杂，决定了这是一项充满挑战性的工作。一是参与主体多。开展大病保险在筹资、确定保障范围和水平、基本医保信息系统使用和数据获取、医疗费用监管等方面，都离不开政府及发改、卫生、社保、财政、民政等部门的支持与协助。二是涉及领域广。大病保险与基本医保、医疗救助、商业健康保险等存在密切的协同关系。基本医保统筹层次、筹资水平、保障范围、风险管控等都会影响到大病保险的实施效果。对于极少数发生巨额医疗费用的患者，通过大病保险仍不能解决其实际困难的，可能还需要通过医疗救助的办法加以解决。三是服务链条长。大病保险业务流程涉及保障方案设计、专属产品开发、定点医院管理等多个环节，在精算要求、偿付能力管理、资产负债管理和消费者利益保护等方面都需要进行创新和探索，业务复杂性和服务要求远高于传统寿险业务和一般的商业健康保险业务。四是风险管理复杂。大病保险没有核保环节，风险管理模式与商业健康保险不同。同时，大病保险制度运行还会受到资金到位情况、各地基本医保政策、政府对医疗行为管控力度、重大突发公共卫生事件等因素影响，风险管控难度很大。
三、加强组织领导，认真做好大病保险工作
开展大病保险，是当前保险业的一件大事，也是一件难事。全行业要充分认识建立大病保险制度给保险业带来的机遇和挑战，统筹规划、精心组织，正确处理好政策要求与市场运作、社会效益与经济利益等关系，主动承担社会责任，积极开展大病保险业务，服务全民医保体系建设。
下面，我提几点具体要求。
（一）提高认识，进一步增强做好大病保险工作的责任感和使命感。大病保险涉及十多亿人的切身利益，是党中央国务院十分重视的一项重大民生工程和民心工程。2011年新农合参合人数为8.32亿，城镇居民参保人数为2.2亿，这些都是大病保险保障和服务的对象。大病保险开展情况不仅仅影响承办公司的业务状况和市场信誉，还事关整个保险业的社会形象和长远发展。这项工作如果做不好，可能会给行业带来不可挽回的重大损失。保险业要深入学习贯彻《指导意见》精神，站在讲政治、顾大局、负责任的高度，努力做好大病保险工作。一是要让政府放心。政府选择商业保险机构承办大病保险，既是对百姓的负责，也是对商业保险机构的信任。承办公司必须严格执行相关制度和政策要求，建立健全内控制度，不断探索完善开展大病保险的长效机制。二是要让百姓满意。大病保险关系到千家万户群众的切身利益，保险公司要不断完善业务管理和服务流程，提高服务水平，自觉接受参保群众、主管部门和社会各界的监督，真正做到办好业务，造福百姓。三是要让公司得发展。保险业要坚持经济效益与社会效益相统一的原则，在开展大病保险过程中树立良好形象，不断拓宽服务领域。
（二）积极创新，不断提升大病保险服务能力。服务质量和服务水平是决定大病保险制度能否有效运行的重要基础，也是人民群众评价大病保险制度的重要标准。从目前情况看，服务能力还是保险业开展大病保险面临的一个“短板”，在一些方面与大病保险制度的要求还有一定差距。承办公司要采取有效措施，不断提升大病保险服务水平。一是加大产品和服务创新力度。在基本医保经验数据基础上，建立精算模型，科学厘定产品费率，协助政府拟定科学合理的大病保障方案。二是完善大病保险运行机制。在产品设计、精算技术、偿付能力管理、资产负债匹配管理和消费者利益保护等方面形成相互配套的机制。三是改进和完善服务流程。加强大病保险信息系统建设，逐步建设一套具有参保人身份认证、赔案理算、客户服务、定点医院管理等多种功能的信息管理系统。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保群众提供异地结算服务。四是加大人才培养力度。建设一支具有保险和医学复合背景的高素质专业队伍，为开展大病保险提供人才支持和智力保证。五是在承办好大病保险业务的同时，充分利用经办管理基本医疗保障积累的数据资源，积极开发多样化保险产品，进一步扩大商业保险参与医疗保障体系建设的领域和范围。
（三）科学管理，坚持和落实保本微利原则。大病保险是由政府主导、商业保险机构承办的一种特殊业务，保险业开展大病保险必须坚持收支平衡、保本微利的原则，尽可能提高保障水平，最大程度上让利于民。要从多方面研究、落实收支平衡、保本微利的实现方式，逐步形成合理的利益激励和约束机制,保障大病保险制度可持续运行。一是引入市场机制，通过“招投标”等方式，通过竞争降低承办费用和管理成本。二是对于大病保险，保监会将从监管方面研究适当减免监管费、保险保障基金，并根据大病保险实际风险情况调整资本要求，降低大病保险运行成本。三是严格控制盈利水平。在大病保险产品设计环节，要遵循科学定价和审慎定价原则，合理设定大病保险业务的利润上限水平。通过建立风险调节基金等方式对大病保险盈亏情况进行调剂，超过预定上限水平的利润要进入基金池，可用于提高保障水平或滚存到下年度。
（四）多方努力，协助政府强化医疗费用管控。有效控制医疗费用对于保障大病保险制度的顺利运行和人民群众受益水平具有关键意义。保险业在承办大病保险时，要积极发挥对不当医疗行为的制约作用，协助政府控制医疗费用的不合理上涨。一是要积极与地方政府合作，针对各地的实际情况，结合人民群众的医疗保障需求，合理测算、稳妥起步，注意收支平衡，因地制宜制定符合当地实际情况的大病保障方案。二是要积极与城镇居民医保、新农合经办机构沟通联系，依托城镇居民医保、新农合经办机构的信息系统，进行信息交换和数据共享，实现与医疗机构、医保部门和监管机关对接，提高费用控制能力。三是要建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审制度，规范医疗行为。与政府职能部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控和稽核，强化对不合理医疗行为的管控。四是要积极参与公立医院和医疗费用支付方式改革，从源头上控制医疗费用不合理上涨。
（五）加强监管，促进大病保险业务规范发展。一是严把市场准入关。进一步明确承办大病保险的准入条件，严格按照相关标准，从严把关，决不能一哄而上，要成熟一个通过一个，成熟一批通过一批，对审核通过的保险公司，及时公布名单及相关信息。对于大病保险，商业保险机构要量力而行，要对自身的专业化水平和风险管理能力有清醒的认识和客观的评估。承办公司要将大病保险列入自身的整体发展规划，做好长期经营的打算，确保做一个项目成功一个，争取把每一个项目都做成精品。坚决杜绝随意进出和短期行为，防止出现损害参保群众合法权益和保险业形象的情况。保险集团公司要加强内部协同配合，发挥集团优势，整合资源，形成合力，原则上每个集团公司在一个省（自治区、直辖市）确定一家公司开展大病保险。总公司要对分支机构开展大病保险进行审核把关，进行正面引导，加大支持投入，切实提升服务能力和风险管控能力。二是加强市场行为监管，对违法违规行为和不正当竞争行为，依法严肃查处，维护良好的市场秩序。三是加强服务质量监管。及时掌握和跟踪保险公司大病保险服务情况，对于达不到服务标准、不能兑现服务承诺的，要加大监管力度，切实维护参保人合法权益。四是保险公司要及时向保险监管部门报告大病保险开展情况，主动接受基本医保主管部门、财政和卫生行政部门的监督，接受审计部门的审计。
（六）注重协调，为大病保险制度顺利运行营造良好环境。建立城乡居民大病保险制度是一项开创性的工作，涉及多个部门、多项制度衔接，需要切实加强组织协调。保监会将积极与相关部委加强沟通，指导保监局和保险公司开展相关工作，并对大病保险开展情况进行跟踪和了解。对发现的问题，及时与国务院医改办或相关部门沟通，及时研究解决措施。抓紧制定完善大病保险相关配套文件，尽快发布示范性承保产品条款，统一和规范大病保险服务标准。各保监局要积极参与地方政府大病保险相关工作，对辖区内保险公司开展大病保险进行指导。加强与地方政府相关部门的沟通，支持承办公司与社保机构进行信息交换和数据共享，对医疗机构服务行为和医疗费用进行管控。符合条件的保险公司要主动向有关部门汇报工作，创造条件积极参与地方大病保险方案设计和业务承办等工作。
同志们，开展城乡居民大病保险使命光荣，责任重大，我们要在党中央、国务院的正确领导下，开拓进取，扎实工作，促进大病保险制度顺利实施，为经济社会发展作出新的更大的贡献。