国家金融监管总局说，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。

中国保险行业协会说，保险欺诈行为逐渐成为行业面临的一大挑战，打击和预防保险欺诈行为势在必行。

保险苦于欺诈灰黑产久矣，何时整治都为时不晚。现在，保险诈骗犯罪专项打击行动正在各地持续推进中，不时有专业保险欺诈犯罪团伙“被抄底”。

今年4月11日，国家金融监管总局起草《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》，4月26日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监管总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自2024年4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击。

6月12日，中国保险行业协会发布《关于保险行业积极开展反保险欺诈工作的倡议书》（以下简称《倡议书》）：保险诈骗行为必须予以严厉打击，绝不姑息！

01 反击建机制

保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

鉴于保险欺诈给保险活动当事人及社会公众造成难以估量的经济损失或其他损害，反保险欺诈正在形成“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。其中，反欺诈对外协作，涵盖行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等成为一大新趋势。

中保协倡议，各会员单位提高政治站位，深化思想认识；健全防范体系，加强内部管理；强化数据赋能，提升反诈效率；开展宣传教育，增强公众意识；优化服务质量，重视消保工作；推进协作机制，形成合力打击。

苍蝇不叮无缝的蛋。在反保险欺诈方面，加强健全内部防范体系是基础。倡议书指出，通过提升内部管理，从源头上预防和减少欺诈行为的发生。

“各会员单位要建立健全反保险欺诈管理体系，明确职责分工，完善制度机制，建立风险评估、预警系统、实时监测、事后追责等流程，确保及时发现和处理欺诈行为。强化对各级机构、各部门、各环节的管理和监督，确保各项反保险欺诈措施落实到位。”

在提升反保险欺诈效率方面，数据赋能成为关键。中保协倡议，加强反保险欺诈数据信息系统建设，整合、分析各类保险数据，及时发现异常，促进保险科技在反保险欺诈领域的应用和拓展。推动大数据赋能反保险欺诈工作，充分运用大数据、人工智能等先进技术来识别和预防欺诈行为，对重大风险早发现、早预警、早处置。

面对团伙化、职业化、跨地区、跨机构的保险欺诈案件，建立协作机制合力打击是一大抓手。倡议书指出，要加强与公安、司法机关的交流合作，共同探索建立有效的反保险欺诈工作机制，发现涉嫌犯罪行为，应立即向公安、司法机关报案，并配合进行侦办，形成内外联动、共同打击保险欺诈行为的强大合力。

02 打击在路上

自4月26日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监管总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会以来，全国各地正在纵深推进。

4月12日，国家金融监督管理总局青岛监管局称，启动运行反保险欺诈“深度导侦系统”，搭建跨省域、跨机构、跨险种的查询平台，运用大数据筛查、串并保险欺诈线索，充分融合监管部门、公安机关、保险行业数据信息，有效提升大数据反保险欺诈精准性和时效性。探索建立意外险、健康险风险预警机制，定期筛查发布“重复投保”“带病投保”等风险信息，督促保险机构采取合理预防措施，将保险欺诈风险防范关口前置。

5月29日，国家金融监督管理总局四川监管局称，与四川省公安厅共同部署打击保险诈骗犯罪“净保2号”专项行动。

6月6日，国家金融监督管理总局河南监管局称，联合省公安厅深入推进保险诈骗犯罪专项打击。

6月7日，国家金融监督管理总局重庆监管局称，建立联动机制加大保险诈骗犯罪打击力度。

6月7日，国家金融监督管理总局青岛监管局称，组织开展打击和防范经济犯罪系列宣传活动。

6月11日，国家金融监督管理总局大连监管局称，以贯彻落实保险诈骗犯罪专项打击工作为目标，联合大连市保险行业协会，组织主要保险机构共同参加大连市公安局经侦支队举办的现场宣传活动，增强公众识别欺诈风险的能力，切实维护自身合法权益，保障资金和财产安全。

据公开新消息显示，2024年3月，鞍山市公安部门破获一起保险诈骗案。犯罪嫌疑人孙某、金某在得知职工王某意外受伤后，在辽阳市内两家保险公司为王某投保团体意外险，王某过世后，孙某、金某二人故意隐瞒王某意外受伤的真实时间，向投保的两家保险公司申请理赔，总计理赔金80万元。

相较此类较为常见的骗保类型，还有一些团伙更职业、更隐秘。

2024年6月6日

保险欺诈“花样”频出，合力反欺诈寻求突围之路！

近期某地方监管局协助公安机关成功破获一起新型车衣险诈骗案件。经查，犯罪嫌疑人依托自身经营的维修厂，利用客户送修车辆和购买抵押车辆伪造车衣受损事故，并买通车衣网站录入虚假贴膜信息和虚标车衣价格实施欺诈，三年时间共作案 330余起，涉案金额 200余万元。犯罪嫌疑人涉及维修厂、抵押车商、车衣网站三类主体，团伙成员之间勾连密切，分工明确。

犯罪嫌疑人之所以选择车衣险为目标，一方面车衣作为近几年新兴的产品，市场竞争不充分，价格不透明，险企在赔付时对保险标的缺乏估损手段，理赔标准主要依靠修理厂报价，给犯罪分子留下了虚报维修价格的欺诈空间。另一方面车衣事故均为小事故，赔付金额低。犯罪嫌疑人利用小额快赔机制，刻意将赔款控制在1万元以下，规避了人工审核机制。

从这些案件不难看出，犯罪嫌疑人主要是利用了险企内部防范不严、产品设计风险评估不足、理赔人员反欺诈意识不强等漏洞，行业需要引以为鉴。

03 出击防内鬼

在不少保险欺诈案例中，惊现内外勾结，有的甚至就是内部人员利用公司内控不严、流程漏洞等趁机而入。所以，在反保险欺诈过程中，应当严防内鬼。

国家金融监管总局下发的征求意见稿第十七条就指出，保险机构应合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到各关键业务单元，强化承保端和理赔端风险信息核验，提升理赔质效。同时也强调，保险机构应加强诚信教育与诚信文化建设，健全人员选任和在岗履职检查机制，加强员工行为管理，开展从业人员异常行为排查，严防内部人员欺诈。保险机构应审慎选择保险中介业务合作对象或与业务相关的外包服务商，加强反欺诈监督。

都说“在其位，谋其职”，但有时在利益的诱导下，职务也成为谋取不正当利益的一件“隐形衣”。从过往的行政处罚来看，内鬼时有被查处。

比如，某寿险公司一支公司个险代理人在2019年6月至2020年12月期间，利用代理人身份，对13名被害人实施诈骗，诈骗金额共计172.75万元。其中，8人为该保险公司客户或其亲属，该代理人对其中5人的诈骗行为均曾以“办理保险、处理保单、办理退保”等理由实施，最终该代理人被终身禁业。

某寿险公司一支公司个险代理人，利用代理人身份，谎称保险公司为回馈老客户，特推出高息存款项目，先后从5人手中骗取122.2万元用于还债，最终被终身禁业。

某财险公司一中支公司两名工作人员存在“农业保险业务内控管理不到位虚构投保标的虚假理赔”的违法行为，被终身禁业。

某财险公估公司一分公司公估从业人员，因利用公估案件经办人身份虚构保险事故、伪造理赔材料及公估报告，被责令终身不得从事公估业务。

某财险公司一中心支公司存在内控管理不到位，员工私刻公章骗取客户资金，被终身禁止进入保险业。

某头部财险公司一省分公司理赔事业部勘查定损员，存在勾结业外人员，通过伪造单方或双方事故，骗取保险金的违法违规行为，被给予禁止进入保险业十年的处罚。

由此可见，反保险欺诈任重道远，除了防范社会上专业化的诈骗机构之外，还需要防范更多的保险行业内鬼，只有不断强化保险内控监管，才能堵截更多保险欺诈行为的发生。