两起保险欺诈案例分析

2023年07月28日
16:04
来源：
作者：

点击上方"蓝字"

关注我们吧

保险欺诈通常是指投保人虚构保险标的、保险事故，骗取保险公司保险金的行为。

虽然严重的保险欺诈行为可能会触犯《刑法》而构成犯罪，但是由于巨大的“利润”空间或者其它原因所迫，从来不乏铤而走险的人通过种种手段以身试法。保险欺诈行为成为危害保险公司合法利益的一颗毒瘤，时刻危害着保险公司的生存和发展。

保险欺诈案例1

业务员自保件引发的理赔纠纷

案例背景：此人从事保险代理人多年，在多家大型险企有就职经历。在职期间，通过自助终端为自己购买了重大疾病保险。在刚过180天犹豫期不久，即诊断患有癌症，进而提出理赔要求。

该理赔案件得到理赔部门高度重视，从而对其过往诊疗记录开展详细调查，虽然没有查到其在大型医院有相关的诊疗记录，但是查到其投保前存在两起不如实告知事件，其一是其早年有过高血压诊断。其二是其曾因为妇科囊肿入院手术。因此，在综合考量其180天后快速理赔和其从业经历反映出的道德问题，保险公司以不如实告知解除合同，拒绝赔付。其对保险公司发起诉讼。

面对诉讼，保险公司第一时间协调相关各部门，作了充分的准备，包括但不限于调取投保单、双录影像资料、调查报告等作为证据支撑。在庭审过程中，以事实为依据，以法律为准绳，据理力争。经过基层、中级两级法院审理，一致认为其不如实告知行为足以影响保险公司作出承保决定，依据相关法条解除合同符合法律规定。通过司法途径成功维护了公司利益。

保险欺诈案例2

短险理赔纠纷

近期，产生了一起因“百万医疗”险种理赔纠纷的案件。“百万医疗”是一年期短险，每年度需要重新投保，重新核保，重新制发保险合同。该被保险人在第二年度诊断为肺部结节，在第三年提出续保的时候，没有如实告知。

近期其提出理赔申请，保险公司因此拒绝赔付。一审法院认为，保险公司并未对存在何种情况不能投保或存在何种情况将提高保险费率进行详细说明，亦未明确约定详细的判断标准。判决保险公司败诉。保险公司提起上诉，经过市中院的审理，最终认定本保险性质为一年期短险，判决保险公司胜诉。第一审程序明显有过分维护投保人的弱势群体的倾向，也成为无法认定其保险欺诈的原因之一。

文章来源：太平洋人寿大连分公司

因公众号推送规则有变，请点击☟下方圈中人寿险资源网，设为星标★！避免走丢~

喜欢这篇文章

请点个“赞”和“在看”吧