重磅！门诊费用报销50%起！医保账户可用于家人，医保变化速看！

2020年08月27日
11:56
来源：
作者：宝儿姐

近日，国家医疗保障局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，公众可在9月6日前提出意见。

（图片来源：网络）

增强门诊共济保障功能

从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围；

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜；

科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接；

探索将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围；

对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理；

探索由病种保障向费用保障过渡。

改进个人账户计入办法

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

规范个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用；

探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

完善适合门诊就医特点的付费机制

对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；

对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

事实上，国家这么多年来一直在致力于医保改革，而每一次改革都无疑给患者带来了极大的福利，在减轻患者负担的同时也提高了患者的用药水平。

但是也必须看到，我国人口众多，疾病类型复杂多样，随着人口老龄化的加速，医保基金的支付能力也面临挑战，很多时候医保确实无法解决所有的问题。

在社会需求面前，医保能带给我们的就是普遍型用药尽可能多的纳入报销范围之内，但是如今重疾频发，且很多治疗重疾的药暂时都还没有纳入医保范围之内，是目前亟待解决的难题。

一方面是国家努力为我们解决看病难的问题，另一方面，确实还有很多家庭因为等不到所需药物进入医保而返贫或者面对失去挚爱的痛楚。

从前总调侃”一病回到解放前”但是没想到2020年了，面对疾病的时候，我们居然还是无计可施。

医保固然已经改善了看病环境，但就重疾而言，远远不够。

面对重疾时，医疗保险的报销显得远远不够，面对无法报销的花费，所以我们应该给自己更多的选择和保障。

为什么医疗保险之外还要买商业保险？

医保是底线，商保是底气。

有人认为，社保的医疗保险报销的并不算多，而且每年都要交，没有必要，一份商业保险已经足够。

其实不然，社保医疗是很重要的，因为社保里面的医疗保险是能够伴随。

还有人认为，交了社保或者新农合就够了。人一生并不会有太多生病的机率，就算生病，社保和新农合也已经够了。对此我只想说，您还是把疾病想得太简单了。

以“医疗险”为例，社保中的医疗险具有如下特点：

第一，门诊治疗规定起付线，也有封顶线；

第二，住院治疗规定起付线，也有封顶线；

第三，费用报销受定点医院限制，假如不在指定医院治疗是无法报销的；

第四，用药受限制，很多大病治疗所需要的进口药物是报销不了的；

第五，重大疾病治疗费用有上限，由于这是国家性的政策，政策覆盖下的每个人所受到的保障是一样的，而国家的补助能力是有限的，所以重疾这方面，国家的报销是有限制的。

由于有这些限制，相当大一部分医疗费用社保还是无法涵盖，需要个人掏腰包。而这部分通常来说并不少。

而且，交通事故等意外引起的医疗费用社保是不报销的。另外，虽然社保可以享受终身，死亡后个人账户如果还有钱可以作为遗产，但并非和商业保险一样交的越多，享受的越多。社保大体系中每个人享受的医疗水平都是一样的。

现在的生病住院，小病几千几万，尚在承受范围内；高则几十万上百万，难道想不起自己曾经看到的因病无钱医治而绝望的人吗？

所以说，医保是基础，有了医保，至少我们敢去医院检查；商保是保障，让不幸患病的家庭能够有底气去治疗！

而商业保险具有难以替代的作用

1.商业医疗保险是社会保险的重要补充

商业医疗保险对医保个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。社保对基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用，这就需要商业医疗保险来满足特殊的医疗保障的需要。

2.保费可豁免报销范围广

很多商业重疾险产品中含有豁免条款，被保险人一旦发生合同约定事故即无需缴纳后续保费，但保障继续有效；另外医疗保险还能补偿医病期间的额外支出。如疾病后非医疗支出、个人收入损失、家人看护支出、护理费用这些额外支出往往可达到医疗费用支出的数倍。

3.提前领取重大疾病医疗金

商业医疗保险能有效补充社保不能报销的绝大部分，真正有效减少损失。特别是对于重大疾病，商业重疾险在被保险人确诊为重疾时，马上可以领取一笔重大疾病理赔金，可及时治疗，是对医保的有效补充；商业医疗报销是(总费用-社保已报-自费药-免赔额)*100%，这样报销下来基本能解决医疗住院费用。同时剩余部分可以用来维持患病期间及康复期间的生活。

社保是国家给予我们的保障，在整个社会保障体系中居核心位置，社保的每一次变化都关乎我们的生活。

除社保外，我们也应该给自己更多的保障，这样才能更好地保障生活中因疾病产生的费用和年迈时养老的花费。

（文中图片除注明来源外其他均来自摄图网）

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