（2016）川13民终1142号 责任保险合同纠纷 二审 民事 南充市中级人民法院 2016-08-22

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：四川省南充市顺庆区。
负责人陈良玉，总经理。
委托代理人李乐，男，汉族，生于1985年12月24日，住四川省仪陇县，系公司员工。
委托代理人陈杰，男，汉族，生于1989年9月20日，住四川省仪陇县，系公司员工。
被上诉人（原审原告）阆中中山XX,住所地：四川省阆中市。
法定代表人杨春江，董事长。
委托代理人赵刚，四川伊利达律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人阆中中山XX（以下简称中山医院）责任保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2016）川1381民初599号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长李卫东担任审判长，与代理审判员张梓欣、代理审判员董行组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司委托代理人李乐、陈杰，被上诉人中山医院委托代理人赵刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2013年6月24日，中山医院在某保险公司处投保医疗机构执业责任保险。双方通过保险单约定：1.中山医院在某保险公司处投保医疗机构执业责任险,保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为10万元，每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额80万元。2.每次事故绝对免赔额为5000元或赔偿金额的20%，两者以高者为准。3.保险期间为2013年6月25日零时起至2014年6月24日二十四时止。4.双方约定了被保险的医务人员，其中被保险的手术型医生有秦正刚、苟兴远、付均梅、李成等人。另双方在特别约定部分约定理赔采用期内索赔制和本保单适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款、保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，且不在承保医务人员清单内的人员造成的保险事故属除外责任。
《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第七条：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（四）精神损害赔偿；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”，第二十一条：“被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”第二十四条：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”
2014年2月24日，患者何大海到中山医院处就诊，中山医院经检查诊断为食管中下段Ca、食管Ca术后吻合口、左侧胸腔积液、慢性支气管炎，中山医院医生李成对其实施了食管Ca根治术，术后发现吻合口窦道，建议转南充市中心医院继续治疗。2014年3月28日，何大海入住南充市。2014年7月9日医患双方共同委托南充明澄司法鉴定所对医疗过错及参与度、患者伤残等级、后续医疗费、误工时限、护理时限、营养时限进行鉴定。南充明澄司法鉴定所于2014年10月7日作出南明司鉴所【2014】临鉴字549号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：何大海因“食管中下段癌”在阆中中山XX手术治疗，术后出现吻合瘘及肺部感染，术后胃管及胸腔引流管拔除时间偏早，进流汁饮食的时间偏早，与吻合口瘘的形成存在因果关系，同时发现吻合口瘘时间较晚，客观上加重病情，延误了治疗，而家属在治疗中未完全配合医方，对治疗也有一定影响，故医方在本次医疗活动中存在存在明显医疗过错，参与度70%；残疾等级评定为肆级、拾级，因过错而导致增加的；后续医疗费评定为10,000元；误工时间评定为60日；营养时间评定为60日；护理时间评定为60日，其中在南充中心医院住院期间（31天），一天2人次，出院后29天，1天需1人次护理。
2014年10月11日，在阆中市卫生局的主持下，医患双方达成调解协议：由中山医院赔偿何大海医疗费、残疾损失费等共计12万元，并形成了《阆中中山XX医疗纠纷调解协议书》。纳入全部赔偿费用的有医疗费33,209.59元、后续医疗费10,000元、误工费4,200元、护理费4,200元、营养费1,800元、残疾赔偿金156,576元、精神抚慰金20,000元。阆中中山XX以55%的比例承担了赔偿责任。同月18日，阆中中山XX对何大海的赔偿全部履行完毕。
审理中，双方一致同意就应赔偿给患者的总的医疗费剔除15%自费用药不纳入保险赔偿范围。
原审认为，中山医院在某保险公司处投保医疗机构执业责任保险，某保险公司向中山医院签发了保险单，双方之间的保险合同关系成立。中山医院依约交付了保险费，某保险公司应按照约定的时间开始承担保险责任。在保险期限内中山医院对患者沈雪华的诊疗行为已经司法鉴定机构鉴定存在过错，且经卫生行政部门处理，医患双方达成一致意见，符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》对保险公司承担赔偿责任基础“根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算”的约定。虽双方在保险单中对保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，但同时又约定适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款，因此应理解为只要符合其中之一条件，保险公司就应当承担保险责任。阆中中山XX在根据协议确定的赔偿金额予以赔偿后请求保险公司承担理赔责任，符合法律规定和约定，应予以支持。根据双方对医疗费的剔除意见，再按约定扣除免赔额及精神抚慰金部分，以此计算，中山医院请求某保险公司支付保险金8万元符合法律规定及约定，应予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：某保险公司在本判决发生法律效力后三十日内向阆中中山XX支付医疗机构执业责任保险金80,000元。案件受理费1,800元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉，称根据保险合同约定，保险责任的确定以医学会鉴定结果为准，而本案无医学会的鉴定结果，故不应承担赔偿责任。故请求：1.撤销原判，依法改判。2.案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人答辩称：1.双方特别约定,适用太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款，该条款24条规定只要出现四种情形之一，某保险公司就要承担保险责任。2.某保险公司未举证证明被上诉人在投保时，对不属于医疗事故的情形予以说明，即是说双方未约定被鉴定为医疗事故才承担保险责任。并且，侵权责任法中否定了以医疗行为构成医疗事故作为医疗机构赔偿责任的要件，双方保险合同中的约定如果与侵权责任法相抵触，应属无效。故请求驳回上诉，维持原判。
二审查明，《太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款》系《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》。
二审查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为，某保险公司与中山医院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，双方间的保险合同关系依约成立，合法有效。虽然保单特别约定“保险责任的认定以医学会鉴定结论为准”，但是从与案涉保单同时适用的《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条关于“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式”的规定来看，保险人只要在被保险人具备在前述四项条件之一的情况下，就应当履行其保险责任。在本案中，中山医院经相关鉴定部门鉴定存在医疗过错行为，其对患者的赔偿责任已经阆中市卫生局处理，医患双方已达成调解，符合前述《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》“根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准和计算”作为赔偿基础的约定，某保险公司应当依约予以理赔。故，对某保险公司关于“保险责任的确定以医学会鉴定结果为准，而本案无医学会的鉴定结果故不应承担赔偿责任”的上诉理由不予支持。综上，原判认定事实清楚、适用法律正确、审判程序合法。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,800元，由上诉人某保险公司负担。
审判长李卫东
代理审判员张梓欣
代理审判员董行
二〇一六年八月二十二日
书记员刘奕汐