（2016）黑1202民初1141号 人身保险合同纠纷 一审 民事 绥化市北林区人民法院 2016-05-25

原告吴XX，女，汉族，职业清扫工，现住绥化市。
委托代理人杨振坤，黑龙江鸿平律师事务所律师。
被告某保险公司
法定代表人殷跃章，职务经理。
委托代理人耿东磊，该公司职员。
委托代理人赵蕊，黑龙江文龙律师事务所律师。
原告吴XX与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员赵国武独任审判，公开开庭进行了审理。原告吴XX委托代理人杨振坤与被告某保险公司委托代理人耿东磊、赵蕊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴XX诉称，2015年10月11日，原告吴XX在被告某保险公司投保人身意外伤害险，保险期限自2015年10月11日0时至2016年1月11日0时止。2016年1月5日5时许，刘建忠驾驶黑M8081小型轿车在绥化市北林区南四西路兴旺小区门前由东向西行驶，与正在道路上作业的环卫工人吴XX相撞，造成吴XX受伤。经绥化市北林区交警大队认定，刘建忠负事故全部责任，吴XX无责任。事故发生后，原告在绥化市第一医院住院治疗49天，诊断为：骨盆骨折、胸部损伤、头部外伤等。经绥化市司法鉴定所作出（2016）临鉴字第115号鉴定意见书，结论为：1、吴XX为两个十级残；2、医疗终结时间3个月；3、误工150天；4、护理60天；5、营养60日，每日50.00元。原告向被告申请理赔，被告未赔付。故原告提起诉讼，要求被告赔偿原告医疗费56，000.00元、残疾赔偿金34，818.00元（22，609.00元×（20－6）×11％）、护理费11，613.00元（52，333.00元÷365天×（60天＋21天））、误工费7，500.00元（150天×50.00元）、营养费3，000.00元（50.00元×60天）、鉴定费3，320.00元，合计116，251.00元。诉讼费用由被告负担。
被告某保险公司辩称，被告不应承担原告的医药费、护理费、误工费、营养费、鉴定费、诉讼费的赔偿责任。原告投保的《团体人身意外伤害保险条款》的赔偿范围只包括约定的医药费、伤残赔偿金、住院津贴，原告主张的其他赔偿费用均不在保险理赔范围内。另外，原告已从侵权人刘建忠处取得医药费。保险条款对医疗费用按每人每次事故免赔100元后按80％给付，住院津贴按每人每次免赔2天计算，每次给付不超过90天计算。保险条款中免赔条款是用特殊加黑加粗加重字体标注，原告在投保单上盖章确认，被告已尽到向原告告知义务。综上，本案不属于保险合同约定的赔偿范围，被告不应承担赔偿责任。
原告吴XX为支持其诉讼主张，提供了如下证据：
证据1、保险单一份。主要证实：原告在被告处投保团体人身意外伤害保险（13版），其中意外伤害保险金额180，000.00元，意外住院津贴，保险金额50.00元，意外医疗80，000.00元，意外伤害等险种，保险期限自2015年10月11日零时至2016年1月11日零时止，证明原、被告的保险合同关系成立。
证据2、道路交通事故认定书一份。主要证实：2016年1月5日5时许，刘建忠驾驶黑MXXX81号小型汽车在绥化市北林区南四西路兴旺小区门前由东向西行驶时，与正在道路上作业的环卫工人吴XX相撞，造成吴XX受伤、车辆受损的道路交通事故。事故发生后，刘建忠驾驶肇事车辆脱离事故现场，后又驾驶肇事车辆返回事故现场，肇事现场被破坏，绥化市公安局交通警察支队北林区大队认定，刘建忠负此事故的全部责任，吴XX无责任。
证据3、绥化市第一医院住院病例、诊断书各一份。主要证实：原告受伤住院治病49天，诊断为骨盆骨折，头部外伤，胸部损伤，腹部、下背和骨盆挤压伤。
证据4、医疗费票据18张。主要证实：原告支付医疗费56，000.00元。
证据5、绥化市北林区吉泰办事处胜利社区居民委员会证明一份。主要证实：原告在胜和社区兴旺小区5号楼6号楼3单元603室居住。
证据6、司法鉴定意见书及鉴定费票据各一份。主要证实：本次事故造成原告伤情为两个十级残，医疗终结时间3个月，误工150日，护理日期60天，其中：住院后前3周2人护理，余为1人护理，营养60日，每日人民币50元，原告支付鉴定费3，320.00元。
被告某保险公司为支持其诉讼主张提供如下证据：
投保单一份及保险条款三份。主要证实：保险条款约定了赔偿范围为意外伤害、意外医疗，住院津贴三项，不包括其他项目，而且保险条款中对免责条款是采取特殊字体加黑印刷，投保单已提示投保人阅读保险条款，投保人对保险人对免责条款进行解释说明，在投保单上盖章确认，保险人尽到告知义务。
本院围绕双方当事人争议的事实焦点组织了质证：
被告对原告提供的保险单、道路交通事故认定书、绥化市第一医院住院病例、诊断书、医疗费票据绥化市北林区吉泰办事处胜利社区居民委员会证明、司法鉴定意见书、鉴定费票据的真实性均无异议，但称原告医疗费应按照社会医疗保险规定可以报销的合理且必要医疗费用，再扣除100.00元免赔额后按80％比例支付。
原告对被告提供的投保单、保险条款的真实性无异议，对证明目的有异议，被告未见到过该保险条款。
根据双方当事人的质证意见，本院综合审查认证如下：
原告提交的保险单、道路交通事故认定书、绥化市第一医院住院病例、诊断书、医疗费票据绥化市北林区吉泰办事处胜利社区居民委员会证明、司法鉴定意见书、鉴定费票据，被告对真实性均无异议，本院对上述证据予以确认。
被告提供的投保单、保险条款，原告对其真实性无异议，对证明目的有异议，被告未能提供证据证实已向原告尽到告知义务，本院对真实性予以确认，对证明目的不予采信。
本院根据确认的证据及原、被告的陈述，查明案件事实如下：
原告吴XX是环卫工人，绥化市环卫处于2015年10月11日为原告吴XX在被告某保险公司处投保团体人身意外伤害保险（13版），其中意外伤害保险金额180，000.00元，意外住院津贴，保险金额50.00元，意外医疗80，000.00元，意外伤害等险种，保险期限自2015年10月11日零时至2016年1月11日零时止，原告按约定交纳了保费。2016年1月5日5时许，刘建忠驾驶黑MXXX81号小型汽车在绥化市北林区南四西路兴旺小区门前由东向西行驶时，与正在道路上作业的环卫工人吴XX相撞，造成吴XX受伤、车辆受损的道路交通事故。事故发生后，刘建忠驾驶肇事车辆脱离事故现场，后又驾驶肇事车辆返回事故现场，肇事现场被破坏。经绥化市公安局交通警察支队北林区大队认定，刘建忠负此事故的全部责任，原告无责任。原告在绥化市第一医院住院治疗49天，诊断为骨盆骨折，头部外伤，胸部损伤，腹部、下背和骨盆挤压伤，原告支付医疗费56，000.00元。经绥化市第一医院司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，结论为原告伤情为两个十级残，医疗终结时间3个月，误工150日，护理日期60天，其中住院后前3周2人护理，余为1人护理，营养60日，每日50.00元，原告支付鉴定费3，320.00元。原告申请被告理赔未果。故原告诉讼来院，要求被告给付医疗费56，000.00元、残疾赔偿金34，818.00元、护理费11，613.00元、误工费7，500.00元、营养费3，000.00元、鉴定费3，320.00元，合计116，251.00元。诉讼费用由被告负担。庭审中，被告对投保事实及保险期限内发生保险事故的事实无异议，称本案不属于保险合同约定的赔偿范围，被告不应承担赔偿责任。此案经本院调解未果。
本案争议的焦点是：原告吴XX要求被告某保险公司给付保险理赔款的请求是否有理。
本院认为，投保人绥化市环卫处为原告吴XX在被告某保险公司投保团体人身意外伤害保险（13版），符合《中华人民共和国保险法》第十条一款“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”的规定，且被告对保险事实无异议，该保险合同关系成立，合法有效。原告按约定交纳保费，符合《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，被保险人吴XX在保险期间内发生保险事故所产生的医疗费56，000.00元、残疾赔偿金34，818.00元、护理费11，613.00元、误工费7，500.00元、营养费3，000.00元、鉴定费3，320.00元均为合理费用，且在被告的理赔范围内，被告应予理赔。故原告诉讼请求有理，应予支持。被告辩解理由不成立，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：
被告某保险公司给付原告吴XX保险理赔款116，251.00元。此款于本判决生效后十日内一次性给付完毕。
案件受理费2，625.00元，减半收取1，312.50元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。
审判员　　赵国武
二〇一六年五月二十五日
书记员　　杨　波