（2016）沪0113民初1342号 财产保险合同纠纷 一审 民事 上海市宝山区人民法院 2016-12-19

原告樊XX，女，汉族。
委托代理人崔捷，上海市南星律师事务所律师。
被告某保险公司，营业场所上海市。
负责人吴军，总经理。
委托代理人陈燕，上海市远东律师事务所律师。
委托代理人谈颖珺，上海市远东律师事务所律师。
原告樊XX与被告某保险公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后转为普通程序并依法组成合议庭公开开庭进行审理。原告委托代理人崔捷及被告委托代理人陈燕、谈颖珺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告樊XX诉称：2014年11月1日17时40分，孙引兰驾驶车牌号为苏FQXX**小轿车与案外人许某于上海市长江西路联长路发生碰撞，造成许某受伤的道路交通事故。之后，交警部门认定孙引兰负事故全责。2015年7月23日，孙引兰与许某就事故赔偿问题在上海市宝山区人民法院主持下达成调解，孙引兰赔偿许某医院费、鉴定费、伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等各项费用合计176,157.58元。上述款项，原告均已实际支付。原告就其名下车牌号为苏FQXX**小轿车在被告处投保了交强险及商业险，保险期间自2014年4月9日至2015年4月8日。2015年7月27日，原告向被告申请理赔时，被告拒赔。原告遂起诉，要求判令被告支付原告保险理赔款176,157.58元。
被告某保险公司辩称：被告对于双方之间的保险合同关系无异议，对于被保险车辆发生事故的事实及事故认定无异议。对于原告主张的各项理赔项目具体意见如下：医保费40,887.58元中含非医保部分的医疗费14,087.13元，该部分费用不属于保险理赔范围，故被告仅同意理赔医保范围内的费用，内固定费用仅认可10,000元，且应扣除伙食费；对营养费应按照30元/天，按120天计算；护理费按40元/天,按150天计算;伙食补助费按照20元/天，以实际住院17.5天计算；对于残疾赔偿金应按农村标准计算，即21,192×20×0.1计算，应为42,384元；误工费部分，因原告未提供事发前12个月银行工资流水明细，被告仅认可按照案发时即2014年最低工资标准，每月人民币2,020元计算；对于衣物损失只认可200元；鉴定费同意在商业险中按责任比例赔偿损失；被告对案外人许某的伤残鉴定等级“十级”不认可，对于精神损害抚慰金被告不同意承担；对500元修理费因原告未提供票，被告不同意承担。
原告为证明其主张向本院提交以下证据：
1、涉案车辆的交强险保单、商业险保单、孙引兰的驾驶证及行驶证、许某的身份证复印件，证明交通事故各方主体信息及涉案车辆的承保情况。2、事故责任认定书、收条、(2015)宝民一(民)初字第6100号民事调解书，证明事故的责任划分，涉案事故已经法院调解，并由孙引兰向许某赔偿了损失，相应的赔偿款已支付。3、被告出具的车辆保险损失确认书、许某的医疗费票据13张、护工费票据1张，证明许某的医疗费总计41,517.58元及赔偿三轮车损失500元的事实。4、许某的出院小结、费用清单，证明许某的治疗经过。5、司法鉴定意见书，证明许某构成XXX伤残，休息期为180天加60天、营养期90天加30天、护理期120天加30天。6、上海市宝山区金杰保洁服务社营业执照、误工证明、劳务合同及证明，证明许某的误工损失按每月2,620元乘以休息期240天，得出20,960元。7、上海市宝山区张庙办事处泗塘四村第三居民委员会出具的证明，证明许某的居住信息。8、鉴定费发票，证明许某的鉴定费2,000元。
被告对原告证据质证如下：对证据1的真实性无异议，整个调解过程被告未参加，也未经过保险人同意，被保险人对保险人自行承诺和支付的赔偿金额，保险人不承担赔偿责任。对证据2中道路交通事故认定书的真实性无异议；对收条的真实性不认可，没有银行凭证予以印证；对调解书的真实性无异议。对证据3中车辆保险损失确认书的真实性无异议，但没有实际修理发票，不能证明实际维修的费用。对医疗费票据真实性无异议，但其中的14,087.13元属于非医保，按保险条款约定被告不承担赔偿责任。对护工费发票真实性无异议，但原告已经诉请了护理费6,000元宝，应该已包括了护工费。对证据4的真实性无异议。对证据5的真实性无异议，但因被告未参与鉴定，对伤残等级不认可，而且两期的费用没有实际发生，所以不同意赔偿。对证据6中营业执照的真实性无异议；对误工证明、劳务合同、证明的真实性不认可，都是单位单方面出具的，没有客观依据相印证，也没有暂住证的证明。对证据8的真实性无异议，被告将对最后有效的鉴定责任同意依法承担责任。
被告就其辩称提交了以下证据：1、专用机动车辆保险条款(2009版)，证明非医保不属于赔偿范围，被告对赔偿享有核定权，如果原告自行承诺赔偿第三方，被告不承担赔偿责任。2、关于公布部分一次性使用植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知，证明原告诉讼请求中的内固定材料费用最高理赔1万元。
原告对被告证据质证如下：对证据1的真实性无法确认，被告并未充分证明原告对该条款进行过签注，被告所述条款也是格式条款，也未尽充分的释明义务，应认定该条款无效。对证据2的真实性无异议，但被告主张要求医保范围内赔付不合理，原告要求按照实际医疗费用是合理支出，被告没有提供证据证明相应的保险条款履行了充分的告知义务。
经审理查明：
一、原告就其名下车牌号为苏FQXX**的桑塔纳SVXXX82CFI小型轿车在被告处投保了死亡伤残赔偿限额11万元、医疗费用赔偿限额1万元、财产损失限额2,000元等的交强险、限额100万元的第三者责任险及不计免赔率等险种，被保险人为原告，保险期间自2014年4月9日零时起至2015年4月8日二十四时止。被告电话营销专用机动车辆保险条款(2009版)第十七条约定“保险事故发生后，保险人按照国家赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织规定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第十九条约定“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”
二、沪医保办(2009)102号文《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》中规定：骨内固定材料。参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次2万元；脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次1万元。最高支付标准以下(含最高支付标准)的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
三、2014年11月1日17时40分，孙引兰驾驶车牌号为苏FQXX**的桑塔纳车行驶至本市长江西路联长路处与许某所骑三轮车发生碰撞，致使刘圆受伤。经交警部门认定，孙引兰承担事故全部责任。
四、2014年12月3日，中国平安财产保险股份有限公司对许某受损三轮车进行定损，三轮车打包定损为500元。审理中，被告认为原告未提供修理发票，故不同意赔偿。
五、2015年6月12日，上海市公安局宝山分局交通警察支队委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对伤者许某的伤残等级及休息、营养、护理期限进行评定。同年7月7日，该中心出具了一份《司法鉴定意见书》，确认许某因道路交通事故所致左下肢功能障碍构成XXX伤残，酌情给予伤后休息180日，营养90日，护理120日，其需择期行内固定拆除术，术后可另予休息60日，营养30日，护理30日。
六、2015年7月23日，许某诉孙引兰机动车交通事故责任纠纷一案在本院主持调解，并由宝山区道路交通事故赔偿纠纷人民调解委员会参加调解，双方当事人自愿达成如下协议：一、孙引兰(苏FQXX**，事故时间2014年11月1日17时40分)于2015年8月20日前赔偿原告许某医药费41,517.58元、鉴定费2,000元、伤残赔偿金95,420元、精神抚慰金5,000元(交强险内优先支付)、误工费20,960元、护理费6,000元、营养费3,600元、住院伙食补助费360元、车辆修理费500元、交通费300元、衣物损失费500元，共计176,157.58元；二、被告孙引兰车辆修理费、施救费等凭据自理；三、双方无其他争议。同日，许某向孙引兰出具了收条，确认已收到交通事故赔偿款176,157.58元。
审理中,孙引兰确认与许某之间的赔偿款由原告支付,其与原告之间的帐目自行解决,也不会向被告主张权利。
本院认为：原、被告之间保险合同关系合法有效，受法律保护。在涉案保险事故发生后，被告应当按照法律规定和合同约定向原告进行理赔。1、关于医药费的理赔问题。关于医药费中的非医保部分费用是否属于保险理赔范围。系争保险合同为格式合同，其条款由保险公司预先拟定，并在订立合同时未与投保人协商。保险合同第十七条约定“保险事故发生后，保险人按照国家赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织规定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”该条款可能会免除被告的部分保险责任，属于我国保险法所规定的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案系争合同中，相关条款设置在保险条款的“赔偿处理”一节中，字体较小且未用足以引起投保人注意的符号或者其他明显标志作出提示，被告亦未提供证据证明其已就该条款向原告进行了明确说明，相关条款对原告不发生效力。医疗费中包含的非医保费用以及内固定材料费用是治疗的项目，属于治疗的合理支出，故被告应予赔偿。原告在诉请中另行主张了住院伙食补助费，故应扣除膳食费163.50元，被告应支付原告医疗费41,354.08元。2、关于误工费、营养费、护理费、伤残赔偿金及精神抚慰金的理赔问题。伤者许某的伤情由交警部门委托相关有资质的鉴定机构依法鉴定，其鉴定结论合法有效，本院予以确认。原告根据伤者的伤残等级及应给予的休息、营养、护理期限，并按照相关赔偿标准赔偿伤者许某误工费20,960元、营养费3,600元、住院伙食补助费360元、护理费6,000元、伤残赔偿金95,420元、精神抚慰金5,000元、鉴定费2,000元、交通费300元、衣物损失500元，并无不当，本院予以确认。被告在缺乏依据的情况下对鉴定结论不予认可并提出重新鉴定申请，于法无据，本院难以采纳，也不予准许。3、关于许某三轮车的车辆修理费问题。被告对三轮车进行了定损，三轮车打包定损为500元，虽原告未提供修理费的发票，考虑到三轮车实际受损后，可进行修复也可报废，且实际损失已经产生，故被告应进行赔偿。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款的规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告樊XX保险理赔款175,994.08元；
二、对原告樊XX的其余诉讼请求不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3,823元(原告已预缴)由原告负担3元，被告负担3,820元，被告负担部分于本判决生效之日起七日内缴至上海市宝山区代理法院收费专户。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按上诉状请求金额预缴上诉受理费，上诉于上海市第二中级人民法院。
审　判　长　　陆　琴
审　判　员　　俞雅蓉
人民陪审员　　马燕侠
二〇一六年十二月十九日
书　记　员　　计凡迪