（2016）粤01民终13411号 保险纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2016-12-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住广州市天河区。
负责人：石XX，职务：总经理。
委托诉讼代理人：苏XX，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：邱XX，住广东省深圳市福田区。
委托诉讼代理人：张X，广东金桥百信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘X，广东金桥百信律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人邱XX保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院(2014)穗天法金民初字第2650号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
邱XX在本案一审的诉讼请求为：要求某保险公司支付保险金30000元，本案受理费由某保险公司负担。
原审法院审理查明：2013年8月21日，案外人广发银行股份有限公司与某保险公司签订一份编号为GFK.SC.其他合同（2013）15的《广发信用卡重大疾病保险合作协议》，约定广发银行股份有XX保险。重大疾病是被保险人发生符合以下定义所述条件XX、疾病状态或手术，共三十种。其中第一种至第二十五种为中国保险行协会制定的《重大疾病保险XX定义使用规范》中列明XX。初次发生指被保险人在保险生效日或30日等待期之后罹患XX，既往症为除外责任。既往症指被保险人在本合同生效日之前罹患XX或症状。在每一被保险人的保险期限后，某保险公司承担下列保险责任：被保险人自保险生效之日起30日后，初次发生并经某保险公司指定或认可以的医疗机构确诊患恶性肿瘤等，某保险公司按本协议约定的保险金额给付重大疾病保险金，本保险协议对该被保险人的保险责任终止。2014年5月，因邱XX办理了广发银行股份有限公司的信用卡，广发银行为邱XX向某保险公司投保了重大疾病保险，有效期为2014年6月21日至2015年6月20日，保险金额30000元，保单号为10451221900111468361。
2014年7月20日，邱XX因发现左乳肿物2个月，前往深圳市人民医院治疗。该医院住院病历记载：患者2个月无意中发现左乳肿物，直径约2.0cm大小，偶伴乳房胀痛等不适，未行特殊治疗，发病来自觉肿物较前稍增大，现约2.5cm大小，遂至我院就诊查乳腺彩超提示：左乳腺内实质性占位病变，内见钙化，性质待查，左侧腋下淋巴结肿大，BI-RADSIV。查乳腺钼靶提示：左侧乳腺局限性扭曲，BI-RADS0。今为进一步手术治疗，门诊以“左乳肿物：Ca”收入院。2014年7月21日，邱XX前往深圳市人民医院住院，拟施左乳肿物切除术。同月24日，深圳市人民医院作出《病理活体组织检验报告书》，病理诊断为：（左侧）乳腺浸润恒性癌。同月30日，深圳市人民医院向邱XX出具《出院疾病证明书》，出院诊断为：左侧乳腺浸润性癌。
2014年10月17日，某保险公司出具《意外险及XX险客户理赔通知书》一份，认为邱XX申请理赔不属保险责任，故做出不予给付保险金的理赔决定。
原审法院认为：案外人广发银行股份有XX保险合作协议》，约定广发银行股份有XX保险。某保险公司经审核，同意承保，故邱XX、某保险公司双方保险合同关系成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。邱XX主张其知道患左侧乳腺浸润性癌时间为2014年7月，为此提交了邱XX深圳市人民医院的《住院病历》、《病理活体组织检验报告书》、《出院疾病证明书》等证据予以证实，原审法院对邱XX的上述主张依法予以认可。某保险公司辩称邱XX于2014年5月已知悉相应症状，但未能提交证据予以证实，应承担举证不能的不利后果。综上所述，邱XX在保险期间内，被确诊XX，某保险公司应按约向邱XX支付保险金30000元，为此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决：某保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内向邱XX支付保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费550元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
判后，某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉。
上诉人某保险公司的上诉请求为：一、撤销(2014)穗天法金民初字第2650号判决，改判上诉人不承担赔偿责任。二、判令被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：被上诉人邱XX在签订合同前已患病，上诉人不应承担赔偿责任。邱XX一审时诉称其在2014年7月23日被诊断为左侧乳腺浸润性癌，但是据上诉人了解，被上诉人是在保险合同发生效力之前就已经得XX情，但是却并未告知上诉人，其并没有履行告知义务，且上诉人承保的是保险生效后才得XX，故由于被上诉人是在保险合同签订前就已经得XX，上诉人不应当承担赔偿责任。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判，维护上诉人合法利益。
被上诉人邱XX答辩称：1、上诉人称被上诉人在合同生效之前就得XX情，未提交证据予以证实，应承担举证不能的不利后果。2、根据《广发信用卡重大疾病保险合作协议》第二条保险责任“在每一保险人的保险期限内，乙方承担下列保险责任：被保险人自保险生效之日起30日后，初次发生并经乙方指定或认可的医疗机构确诊患恶性肿瘤……”邱XX的确诊时间为2014年7月24日，符合承保条件。本协议书中保险内容与附件《平安团体重大疾病保险条款》有冲突之处，以本协议所述保险内容为准。3、《保险法司法解释(二)》第六条、第八条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。上诉人未提交已询问的含有具体内容的相关证据，应承担举证不能的后果。且上诉人称被上诉人有故意、重大过失未履行如实告知义务，在出具客户理赔通知书(2014年10月17日，知道有解除事由)后30日也未行使解除权，发生保险事故的，上诉人应当承担理赔责任。保险人未行使合同解除权，直接以存在被保险人故意、重大过失未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不应支持。
经二审审理查明，原审法院查明事实属实，本院予以确认。
本院认为：邱XX、某保险公司双方保险合同关系成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。本案二审争议焦点在于某保险公司以邱XX在签订保险合同前就已患XX为由主张不承担赔偿责任的理由是否成立。首先，邱XX主张其知道患左侧乳腺浸润性癌时间为2014年7月，为此提交了《住院病历》、《病理活体组织检验报告书》、《出院疾病证明书》等证据予以证实。其次，虽然邱XX病历中记载其自诉2014年5月期间发现左乳肿物，但某保险公司没有证据证实邱XX在保险合同发生效力之前已经就诊并得XX情。第三，邱XX是由于在广发银行股份有XX保险，某保险公司没有举证证实其本身或有委托广发银行股份有限公司向邱XX询问有关情况，也没有就其认为邱XX签订保险合同时已经得XX而在《中华人民共和国保险法》第十六条规定的法定期限内行使解除权。综上，原审认定邱XX在保险期间内被确诊患XX，判令某保险公司按约向邱XX支付保险金30000元并无不当，应予维持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理并无不当，本院予以维持。上诉人某保险公司的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长邹迎晖
审判员吴湛
审判员汪婷
二〇一六年十二月二十六日
书记员吴泳丝