（2015）楚民初字第2249号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 楚雄市人民法院 2015-11-26

原告李XX，女，62岁，汉族。
原告刘X甲，女，40岁，汉族，初中文化。
原告刘X乙，男，37岁，汉族，初中文化。
三原告共同诉讼代理人吴春燕，云南佳信律师事务所律师（特别授权）。
被告某保险公司。
法定代表人周珈瑞，职务：总经理。
诉讼代理人班亚斌，男，25岁，汉族，大学文化，某保险公司职工，公民身份号码：532325199002091517（特别授权）。
原告李XX、刘X甲、刘X乙与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年9月11日立案受理后，由审判员高文娟适用简易程序，于2015年10月27日公开开庭进行了审理。原告刘X乙及其三原告共同诉讼代理人吴春燕、被告某保险公司的诉讼代理人班亚斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李XX、刘X甲、刘X乙诉称，2014年7月16日，姚安县光禄镇畜牧兽医站为刘家荣等15名职工向某保险公司投保了团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，交纳保险费3000元，保险期间自2014年7月17日零时起至2015年7月16日二十四时止，约定：死亡伤残赔偿限额20万元，意外伤害医疗费用赔偿限额2万元。2014年10月5日，刘家荣从家中二楼阳台摔落受伤，经姚安县医院诊断。住院至2014年10月7日，因病情严重，经医院建议，同日转院至楚雄州中医院住院治疗。同月20日，医院为刘家荣行“右股骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定术。”同年11月3日20：36分，刘家荣突发呼吸心跳骤停，经抢救无效于11月4日00：35分死亡。刘家荣在姚安县医院的医疗费2116.7元，新农合减免1293.3元，自费823.4元；在州中医院的医疗费38601元，新农合减免21293.3元，自费17307.7元；被告于2015年8月14日赔付医疗费10242.98元。对原告提出给付死亡赔偿金的请求，被告口头答复不予赔偿，未发出拒绝给付保险金的书面通知并说明理由。刘家荣作为被保险人在保险期间因意外伤害住院治疗，在住院期间突发呼吸心跳骤停抢救无效死亡，被告应当履行给付保险金的义务，其拒绝给付死亡保险金的行为侵犯了原告的合法权益。请求法院判令：被告某保险公司给付原告李XX、刘X甲、刘X乙死亡保险金200000元；诉讼费由被告承担。原告李XX、刘X甲、刘X乙为证明自己的诉讼主张及其所依据的事实和理由，向本院提交以下证据：1、刘家荣身份证注销证明，2、原告身份证及常住人口登记卡，3、后营村委会证明，4、住院病历出院小结，5、出院证，6、住院医疗收费收据，7、云南省新型农村合作医疗住院费用报销单，8、团体人身意外伤害保险单，9、被保险人及受益人名单，10、保险费发票，11、团体人身意外伤害保险条款，12、光禄镇畜牧兽医站证明，13、姚安县光禄镇后营村民委员会证明，14、调解协议书。
被告某保险公司辩称，原告的诉讼请求不属于保险责任范围：第一，医院诊断为猝死，从医学来看，猝死是因疾病死亡，根据保险合同第六条的约定，因疾病死亡是除外责任不属于保险责任；第二，根据新调取的证据，刘家荣于2014年11月4日死亡，未进行尸检，死亡原因无法确认，初步确定是猝死，而楚雄州中医院在医疗上也存在过错，被保险人刘家荣在诊疗过程中发生的医疗事故，保险人应免除责任。请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。被告某保险公司为证明其辩解和理由，向本院提交以下证据:1、楚雄彝族自治州中医院死亡证明书，2、云南省新型农村合作医疗住院费用申报单，3、延迟报案情况说明，4、刘家荣在楚雄州中医院的住院病历。
根据庭审和质证，双方当事人无争议的法律事实如下：原告李XX系刘家荣的妻子，刘X甲、刘X乙系李XX、刘家荣的婚生子女。2014年7月16日，姚安县光禄镇畜牧兽医站为刘家荣等15名职工向某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，交纳保险费3000元，保险期间自2014年7月17日零时起至2015年7月16日二十四时止，约定：……第五条第一款：在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。第六条：因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任……第五款：被保险人接受整容手术、其他内外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害。死亡伤残赔偿限额20万元，意外伤害医疗费用赔偿限额2万元。2014年10月5日，刘家荣从家中二楼阳台摔落受伤，经姚安县医院诊断为：双侧耻骨上下支骨折、右股骨中下段粉碎性骨折、额部挫裂伤。住院至2014年10月7日出院，医嘱转上级医院治疗，同日至楚雄州中医院住院治疗。同月20日，医院为刘家荣行“右股骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定术”，手术顺利。同年11月3日22：36分，刘家荣突发呼吸心跳骤停，经抢救无效于11月4日00：35分死亡。出院诊断为：1、猝死，2、右股骨中下段粉碎性骨折，3、双侧耻骨上下支骨折，4、骶骨骨折，5、L5椎体右侧横突骨折，6、双肺挫伤伴胸腔积液，7、全身多发性软组织损伤，8、贫血，9、腰椎间盘突出症，10、腰椎退行性骨关节病，11、前额部头皮裂伤缝合术后。2014年11月6日，原告李XX、刘X甲、刘X乙与楚雄州中医院在楚雄市人民调解委员会主持下达成调解协议，楚雄州中医院补偿刘家荣亲属丧葬费、死亡赔偿金等经济损失合计35800元（已支付）。
另查明，姚安县光禄镇畜牧兽医站为刘家荣等15名职工向某保险公司投保的团体人身意外伤害保险附加了医疗保险，刘家荣死亡后，被告赔付了医疗费用。刘家荣死亡后，未作尸检。刘家荣的父亲刘国珠、母亲刘中芳均已去世。医学对猝死的解释为：平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。世界卫生组织规定，发病后6小时内死亡者为猝死。
综合各方诉辩主张，本案各方当事人对以下问题存在争议：第一、刘家荣是否属于意外伤害而致身故第二、刘家荣的死亡是否属于保险合同第六条第五款的免责范围
针对争议焦点一，本院认为，刘家荣在保险期限内因意外摔伤后住院治疗，住院期间突发呼吸心跳骤停经抢救无效死亡，出院诊断为猝死，但未做尸检。庭审中，原、被告双方当事人对刘家荣的死因为猝死并无争议，但猝死仅是死亡的一种形式，并不能证实死亡的直接原因。根据医学对猝死的解释及原告提交的证据，不能认定刘家荣系因意外伤害而致身故。
针对争议焦点二，本院认为，中国人寿保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款责任免除第六条约定：因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：……（五）：被保险人接受整容手术、其他内科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害。本案中，被保险人刘家荣在受到意外伤害后住院治疗，在住院期间猝死，虽然医院补偿了刘家荣家属丧葬费、死亡赔偿金等部分经济损失，但由于未做尸检，刘家荣的死因不明，故不能认定刘家荣是否系在诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害。刘家荣投保的是人身意外伤害保险，三原告对刘家荣是否因意外伤害死亡及死亡与该意外伤害之间是否有因果关系负有举证责任。三原告提交的证据不能证明被保险人刘家荣属于意外伤害而致身故，应承担由此产生的法律后果。根据本案现有证据，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零八条之规定，判决如下：
驳回原告李XX、刘X甲、刘X乙的诉讼请求。
案件受理费2150元（已减半收取），由原告李XX、刘X甲、刘X乙承担（已交）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。
审判员　　高文娟
二〇一五年十一月二十六日
书记员　　钱晓云