中国保险监督管理委员会|保监发〔2009〕80号|2009-07-14发布|2009-07-14实施|现行有效
保监发〔2009〕80号

一、指导思想
以科学发展观为统领，以保护保险消费者合法权益为根本出发点和落脚点，以防范化解保险风险为根本目标，动员各方力量，惩防结合，标本兼治，重点打击假保险机构、假保单和假赔案等严重扰乱保险秩序的违法犯罪行为，着力构建预防和打击保险违法犯罪活动的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业的社会形象，促进保险业又好又快发展。
二、工作目标
通过一段时间的集中排查、重点打击和综合治理，依法取缔非法设立的保险机构，遏制住制售假保单、编造假赔案等保险犯罪行为，净化保险发展环境；增强社会公众防范保险诈骗的风险意识，增强保险公司的风险意识和社会责任，提高保险业案件防范能力；完善制度，加强联合执法，建立健全保险业防假、打假的长效机制和快速反应机制；进一步提升科学监管、依法监管的理念，切实保护广大被保险人的合法权益。
三、工作原则
(一)内外联动，齐抓共管。保险监管部门要加强组织领导、制度规范、引导督促和监督检查，加强与其他执法部门的执法协作，严肃查处严重侵害被保险人权益的违法违规行为；保险行业组织要加强组织协调。为会员单位打假创造必要的技术平台和协作机制；保险公司要完善内控制度，明确管控责任，强化社会责任。通过整合各方面力量，逐步建立起内控完善、监管得力、行业维权、舆论监督相结合的全行业打击“三假”的工作格局。
(二)突出重点，分类治理。保险业“三假”问题，既有非法经营保险业务、欺骗社会公众的，又有保险机构弄虚作假、违规经营的，还有骗保骗赔、侵害保险公司利益的。要突出重点，严厉打击非法设立保险公司、非法设立保险中介机构、非法经营保险业务、非法经营保险中介业务，以及团伙骗赔、保险机构故意编造假赔案等违法犯罪行为。
(三)惩防并举，标本兼治。保险业打击“三假”是一项长期而艰巨的工作，既要坚持依法惩处，更要注重预防。要通过专项整顿，深入分析违法犯罪行为产生的原因，查摆保险经营和监管中制度、体制、机制方面的不足，从源头上治理“三假”。
四、重点打击内容
目前，保险违法犯罪行为的种类繁多，形式多样。从危害程度上看，假保险机构、假保单和假赔案等“三假”违法犯罪行为的社会危害性较大，人民群众反应强烈，应列为重点打击的内容。
(一)假机构。主要是严厉查处非法设立保险机构、非法经营保险业务的违法犯罪行为，包括非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，擅自开设虚假保险机构网站，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务等。
(二)假保单。主要是严厉查处各类印制、销售假保单的违法犯罪行为。包括非法设立保险公司制售假保单、假冒合法保险公司保单、保险中介机构或其他非法保险中介机构印制及销售假冒保单，以及保险机构工作人员通过私刻印章、私印单证等手段伪造、销售假保险单证，保险公司人员销售已作废保单，非法入境销售“地下保单”等。
(三)假赔案。主要是严厉查处制造假赔案、违规扩大保险损失等诈骗保险金的行为。包括不法团伙编造虚假赔案、制造假赔案，汽车修理厂等保险兼业代理机构制造假赔案、虚增或违规扩大赔付金额，保险机构工作人员内外勾结制造假赔案等。
五、主要工作任务和责任单位
(一)保险监管部门
1．加大监管力度，严肃查办重点案件。通过全面深入的排查，对已发现的假保险机构(包括假保险中介机构)、制售假保单的非法保险中介机构、涉及面较大的假保单案件和团伙作案的骗赔案件，以及境外保险机构非法入境销售“地下保单”案件，各保监局要会同相关保险公司，摸清线索，及时上报保监会稽查工作委员会，按照一查到底决不姑息的原则严肃处理，对涉嫌违法犯罪的要按照相关规定及时移交司法部门，并积极配合其他执法部门查处工作。(责任单位：保监会稽查局、法规部、国际部，各保监局)
2．加强执法合作的制度建设，形成有效的打假机制。保监会有关部门要加强与公安部门在涉及保险业犯罪案件查办工作上的执法协作，完善行政与刑事执法联动工作机制，完善案件移交和联合执法工作制度。建立与公安、工商等部门的案件和执法信息通报制度，形成日常监管信息的相互通报和查询工作机制。同时，在开展打击保险业“三假”工作中，要加强政策法规的研究，通过典型案例，整理打假工作的法律法规汇编，为全行业有效开展打假工作提供法律支持。(责任单位：保监会稽查局、法规部)
3．加强重点业务的监管，完善保险产品管理、单证管理、服务规范方面的监管制度。研究出台《保险公司经营意外险业务基本标准》，加大对意外险业务的监管力度，统一监管尺度，明确保险公司经营意外险市场准入管理标准与技术支持标准，以规范短期意外险手工出单为重点，及时堵塞制度及实务操作方面的漏洞，防止利用航意险等实施骗保。(责任单位：保监会寿险部、产险部、中介部、国际部)
4．完善中介业务管理制度，加强对中介市场的监管。制定《保险公司中介业务违法违规行为处罚办法》、《保险销售人员从业资格管理办法》和《保险经纪、保险公估从业人员资格管理办法》，修订完善《保险代理机构管理规定》、《保险经纪机构管理规定》、《保险公估机构管理规定》。明确和强化保险公司对中介业务的管理责任，督促保险公司加强对与其有业务合作关系的中介机构、特别是兼业代理机构的管理。健全中介机构设立和业务监管制度，研究建立与工商、银监等部门建立对违法中介机构的联合查处工作机制。(责任单位：保监会中介部、法规部)
5．加强理赔服务环节的监管，引导公司建立保险理赔规范。加强对保险公司理赔服务环节的监管，督促公司严格保险理赔资金的管理，引导建立保险理赔回访制度、理赔独立调查人制度等，加大对重点险种理赔服务的监控，政策性农业保险的理赔要做到“三到户、五公开”，即承保到户、定损到户、理赔到户和惠农政策公开、承保情况公开、理赔结果公开、服务标准公开、监管情况公开。(责任单位：保监会产险部、寿险部、稽查局)
6．加强信息公开和风险提示。完善保险机构和高管人员管理信息系统，加强保险机构、保险中介机构基本信息的披露和更新工作，逐步实现机构和条款费率信息全面公开查询。及时公示涉及保险业的违法犯罪情况，提示消费风险，并通过典型案例，积极开展保险消费者教育工作，提升消费者识假、防假能力。(责任单位：保监会稽查工作委员会各成员单位，各保监局)
7．充分运用信息化手段，逐步建立行业信息共享机制，提高保险行业打假能力。一是指导行业协会、各财产保险公司，充分发挥车险联合信息平台的作用，在交强险信息共享的基础上，加快推进建立商业车险理赔信息共享机制，建立自动识别和提示可疑案件功能；二是指导行业协会督促相关公司建立车险承保、理赔信息查询系统，以及短期意外险保单查询平台；三是完善营销员管理信息系统，实现执业记录的全国联网和查询功能；四是研究完善保险公司信息化建设标准，逐步规范保险公司信息化建设，引导保险公司逐步提高信息化技术水平。(责任单位：保监会产险部、寿险部、中介部、统信部)
8．制定保险业打假工作宣传方案并组织实施。(责任单位：保监会办公厅)
(二)保险行业协会
1．加强行业协作，形成行业打假合力。建立行业打假工作联动制度，形成会员单位间及时沟通信息、提示风险、互相配合的打假工作局面。加强行业自律，约束会员单位行为，对恶性竞争、与非法机构开展业务合作等行为进行必要的制裁。探索发挥社会性反欺诈机构作用，适时引入独立商业反欺诈机构进行保险欺诈调查。
2．尽快推动建立保险核保、核赔人员的资格认证管理制度。在保监会指导下，提升核保、核赔人员的职业化与专业化水平，在此基础上尽快推动建立两核人员的职业资格认证制度。
3．加强行业信息共享，建设行业诚信信息共享平台。在保监会主导下，协调会员单位研究建立全行业理赔信息数据库，提高保险公司整体联合防控保险欺诈的能力。探索建立保险行业诚信黑名单制度，逐步将不诚信的中介机构、营销人员和不法人员等信息纳入黑名单管理。
4．建立行业打假激励机制。研究探索建立举报奖励制度，筹集奖励基金，对行业打假有功人员给予适当奖励。
5．加强公众教育，提高被保险人维权能力。加大保险消费知识普及力度，提高公众防范风险、维护自身权益的能力，把消费者教育与打击“三假”工作结合起来，探索建立消费者教育基金的可行性。加强诚信宣传教育，形成对保险诈骗等违法犯罪行为的社会舆论压力。
(三)保险学会
积极开展保险行业打假的理论研究，为行业建立打假的长效机制提供切实可行的政策建议。
(四)保险公司
1．增强公司的社会责任，积极维护公司的信誉和品牌。建立必要的打假工作机制，积极主动地维护公司的信誉和品牌形象，对假冒公司保单的行为，要积极主动地会同公安机关、监管部门进行有效的打击。同时，要加大对保险消费者的宣传、教育力度，要把识假、打假作为维护保险消费者知情权、监督权的重要内容，纳入消费者教育范畴。
2．加强公司内控，强化责任追究。完善单证、印鉴等重点环节的内控管理，确保在单证印制、核销等重要环节实行严格控制，对停用和作废的单证、印章进行彻底清理；严格按照核定的业务范围和经营区域开展业务；加强和改进电话营销等新型销售行为的管理；提高出险标的现场查勘率，强化理赔查勘工作的管控；明确各级机构和高管人员对违法犯罪行为的管控责任和领导责任，形成制度化的责任追究机制。
3．加强中介业务管理，防范中介渠道违法经营风险。严厉打击和坚决遏制利用中介业务弄虚作假及从事其他违法违规活动，依法将涉嫌犯罪案件移送公安等司法机关。督促分支机构加强对中介业务的管理，建立中介业务违法违规责任追究机制。强化对兼业代理机构的管控责任。杜绝与无资格中介机构开展保险业务合作。改善中介业务管理，实现中介业务实时录入核心业务系统，保证中介业务财务收支两条线，杜绝坐支保费、赔款等现象。
4．推进信息化建设，提高信息化管理水平。一是提高信息化管理水平，全面实现保单信息电脑联网、电脑出单和实时管理，逐步实现保单信息实时录入公司核心业务系统。二是尽快建立重点险种的保单和赔案信息实时查询系统，通过服务电话、手机短信或公司网站实现保单和理赔信息实时查询，使保险消费者能够随时核对所购保单真假和理赔服务情况。
5．认真对待客户投诉工作，保护客户权益。不断提高客户投诉处理能力，建立相对独立的投诉受理和调查体制，形成对业务、财务线的有效监督和制约机制。重视对客户投诉问题的研究解决，有针对性地完善产品服务和内控制度。
6．强化合规管理，建立合规风险和案件报告制度。完善公司合规风险防范体系，及时改进公司管理和内控。及时向保险监管部门和其他执法部门报告发现的假机构、假保单和假赔案情况。
(五)保险中介机构
1．强化依法合规经营的意识，提高辨别非法保险公司的能力。各类保险中介机构要加强法律法规的学习，加强合规经营的意识，提高辨别非法保险公司、假保单的能力，谨防被利用。
2．加强风险管控，自觉规范保险中介行为。建立健全业务操作、财务核算的管理制度，加强对中介经营行为管理，防止成为不法分子实施骗保骗赔的平台和载体。
六、工作步骤
(一)准备、部署阶段(2009年6月—7月)
一是保监会稽查工作委员会组织有关部门，开展调查研究，全面掌握保险业“三假”的基本情况、产生的主要原因，研究制定打假工作方案。
二是明确保监会相关部门、各保监局、各保险行业协会、各保险学会、各保险公司、各保险中介机构在打击保险业“三假”工作的职责和任务。
三是全面部署打假工作。在半年工作会上由定富主席部署保险业打假工作。会后专门召开打假工作视频会议，由杨明生副主席详细部署打假工作方案和要求。
四是保监会相关部门、各保监局、各保险行业协会和各保险公司建立打击“三假”工作机制，明确在打击保险“三假”工作中所承担的责任，细化落实责任的打假工作方案，明确责任人、联络员，公布打假举报电话(保监会打假电话是66071530)。
(二)排查、打击阶段(2009年7月—11月)
一是在8月底前保监会办公厅、发改部、产险部、寿险部、中介部、统信部完成保监会审批成立的合法的保险机构、专业保险中介机构的外网信息披露工作。
二是在9月底前各保险公司完成本公司分支机构、兼业代理机构合法性、单证管理、印章管理、赔案真实性自查工作。各保险行业协会要协助保险监管部门开展打假工作。
三是根据掌握的情况，重点打击一批性质恶劣、社会影响坏的“三假”案件。
四是各单位要按《方案》要求，完成各项工作任务，建立和完善案件预防和风险范防的长效机制。
五是各单位要及时向保监会稽查工作委员会报告工作进展情况和典型案例。
六是对于已掌握的保险犯罪线索，要及时向公安机关移交，并配合公安部门做好查办工作。
(三)总结完善阶段(11月—12月)
按照保险业打击“三假”的总体部署和要求，认真总结打击“三假”工作的开展情况及取得的成效，并就打击保险业违法犯罪行为提出建设性的意见和建议。各单位应于12月底前向保监会报送打击“三假”总结报告。
七、工作要求
(一)高度重视，加强领导。保险业打假工作任务重、头绪多。各保监局、各保险行业协会、各保险学会和各保险公司要高度重视，坚持在保监会党委的领导下，在各级稽查工作委员会的统一组织、协调下，全力以赴做好打击“三假”工作。要加强对本地区、本系统打击“三假”工作的组织领导，及时转发本《方案》，把保险业打假工作作为今年加强保险监管、规范市场秩序的重点，明确责任，周密安排，精心组织，加强指导。要结合实际，明确责任人和责任部门。
(二)认真部署，务求实效。各单位要按《方案》要求，结合本地区、本系统实际，尽快制定具体实施方案，明确工作任务、时间安排，确定各个阶段的工作目标、重点和要求。要进行阶段性评估分析，及时调整完善方式方法，确保打假工作取得实效。同时，要加强信息沟通和协调配合。保险机构、保险中介机构要及时向保险监管部门汇报工作进展情况。各保监局要主动向地方政府汇报，加强同公安、工商等部门联系，争取地方党政机关和其他执法部门的支持、配合。
(三)完善机制，确保长效。各单位在开展保险业打击“三假”工作中，既要立足于现阶段的行业实际，主动应对金融危机的影响，认真落实各项工作任务，更要着眼于行业长远发展，努力践行科学发展观，积极营造行业诚信文化。要深入剖析典型案例，积极查摆制度、机制方面的漏洞和隐患，完善经营管控和监督管理方面的制度，认真总结工作中好的经验做法，积极探索做好保险业打假工作的新途径、新办法。通过着手建立保险业打假和防范风险的快速反应机制和长效机制，营造良好的发展环境，切实保护被保险人的合法利益。