途经漫水桥路段时不慎落水身亡，保险公司以突发疾病导致行动能力受限不予赔偿怎么办？#邢台保险理赔律师

2025年02月27日
10:27
来源：公众号保险理赔案例研究
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面对意外死亡事件，保险合同的约定成了判断理赔的关键依据。但在实际操作中，意外伤害的界定、举证责任的分配，却成为保险公司与受益人之间的争议焦点，本案便陷入了这样的困境。

一、案件简要事实

2015 年 7 月，残疾人谭 XX（化名）通过政府扶贫资助，向 XX 保险公司重庆分公司投保《农村小额全家福意外伤害保险（2013 版）》，缴纳保费后获保。保险合同约定：意外伤害身故保险金 26,667 元，意外医疗保险金 2,667 元，保险期间自 2015 年 7 月 16 日至 2016 年 7 月 15 日，身故受益人指定为法定继承人（妻子陈 XX、女儿谭 XX、父亲谭 XX、母亲陶 XX）。

2016 年 2 月 9 日上午 11 时许，谭 XX 途经梁平县石安镇南溪村漫水桥路段时，因桥面无安全护栏不慎落水身亡。事故发生后，家属当日即拨打保险公司客服电话报案，工作人员到场勘查但未达成理赔协议。此后，四位原告（法定继承人）多次主张保险金未果，遂诉至法院。

法院经审理查明：现场照片显示桥面未设护栏，证人证言及村委会证明均证实谭 XX 系意外落水。原告提交的保险单、死亡证明、亲属关系证明等证据符合法定形式，被告经合法传唤未到庭应诉，亦未提交谭 XX 生前患病或其他非意外死亡的证据。

二、保险公司拒赔理由

保险公司或主张谭 XX 落水死亡存在潜在诱因，如突发疾病导致行动能力受限，或因桥面湿滑等环境因素与自身过失共同作用，不符合保险条款中 "突发的、外来的、非本意的" 意外伤害构成要件。尤其针对农村地区高发的心脑血管疾病，可能暗示被保险人存在未告知的健康隐患。保险公司可能援引《保险法》第二十二条，要求原告承担 "意外死亡" 的完整举证责任，包括排除疾病、自杀等免责情形。其可能强调现场勘查记录未明确记载死亡原因，仅凭证人证言不足以形成完整证据链。

虽认可保费缴纳事实，但可能质疑投保程序合规性，如是否经被保险人亲笔签名、扶贫资助是否构成保费代缴瑕疵等，试图动摇保险合同有效性基础。虽未超过《保险法》第二十六条规定的 2 年诉讼时效，但可能以 "未及时提供理赔材料" 为由，主张延迟履行的违约责任不成立。若保险条款包含 "因被保险人过失导致事故免责" 的约定，保险公司可能主张谭 XX 作为完全民事行为能力人，未注意桥面安全隐患存在重大过失，符合免责情形。

三、法院认为

根据《保险法》司法解释（三）第二十一条，保险人以被保险人自杀为由拒绝赔偿的，应承担举证责任。本案中，原告已通过现场照片、证人证言等完成初步举证，证明谭 XX 因桥面无护栏意外落水。被告未到庭应诉，亦未提交疾病证明等反证，应承担举证不能的不利后果。

依据《民事诉讼证据规定》第七条，在法律无明确规定时，法院可根据公平原则分配举证责任。鉴于被告作为专业保险机构，在事故勘查中具有更强的证据收集能力，且未提出有效抗辩，故认定死亡属于保险责任范围。保险合同合法有效，受益人身份明确，被告应按约定支付身故保险金。关于逾期利息，因原告未提供损失证明，故不予支持。

四、何帆律师评析

被保险人作为农村残疾人，通过扶贫政策参保，法院在举证责任分配上向弱势群体倾斜，体现了司法对社会公共利益的维护。保险条款解释应遵循《保险法》第三十条的疑义利益解释原则，对格式条款作出不利于保险人的解释。

本案突破 "谁主张谁举证" 的一般规则，确立 "初步证明 + 抗辩反证" 的举证责任分配模式，符合《民法典》第 7 条诚信原则。保险公司未到庭应诉导致证据缺失，构成对诉讼权利的放弃，其怠于行使权利的行为应承担败诉风险。

保险公司在小额保险理赔中常存在 "重承保、轻调查" 现象，本案暴露出勘查记录不完整、证据保存缺失等问题。建议建立标准化理赔流程，对死亡原因争议案件及时启动司法鉴定程序，避免因程序瑕疵承担不利后果。

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