受伤住院被评定为九级伤残后，保险公司以合同约定不承担8-20及保险责任拒赔合理吗？#保定保险理赔律师

2025年02月27日
10:27
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同里，免责条款的效力与理赔范围的界定，向来是容易引发争议的焦点。当被保险人伤残等级与医疗费用的赔付产生分歧，法律又该如何权衡？

一、案件简要事实

2015 年 3 月 13 日，开县龙贵木材加工厂（第三人）在 XX 保险公司投保团体人身保险，险种包含意外伤害住院现金补贴、意外伤害医疗保障等。合同明确了各险种保额、免赔额、给付比例及特别约定，如意外医疗保险金次免赔额 100 元，给付比例 90% ，保险金额每份 5000 元，P1463 险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中 1 - 7 级保险责任等。3 月 17 日，保险公司签发保险单，保险期间自 2015 年 3 月 14 日至 2016 年 3 月 13 日。

2015 年 12 月 21 日，被保险人朱 XX 受伤住院，2016 年 1 月 3 日出院，支付医疗费 14982.42 元，后续还支付挂号费、西药费等 4436 元。2016 年 4 月 18 日，朱 XX 申请伤残鉴定，被评定为九级伤残。朱 XX 向保险公司申请理赔，要求支付残疾赔偿金和医疗费，因赔偿事宜未达成一致，遂诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

残疾赔偿金拒赔：保险公司认为，根据保险合同约定，P1463 险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中 1 - 7 级保险责任，不承担 8 - 10 级保险责任。投保时已向投保人就免责条款进行了明确说明，包括在投保单、《盈动力套餐投保说明》等文件中都有体现，投保人也盖章确认收到条款并理解同意。而朱 XX 经鉴定为九级伤残，不在理赔范围内，所以拒绝支付残疾赔偿金。

医疗费部分拒赔：对于朱 XX 主张的 19322.42 元医疗费，保险公司称其中 14986.42 元已申请理赔，应扣减自费的 816.64 元、统筹 8691.80 元以及免赔额 100 元后，按合同约定比例赔付，仅应支付 4840.18 元。对于 14986.42 元之外的 4336 元医疗费用，保险公司认为朱 XX 未申请理赔，且该部分未经医疗保险审核，所以不应赔付。保险公司强调合同约定仅承担与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，对于超出部分和未经医保审核的费用，其不承担赔付责任。

三、法院认为

残疾赔偿金：法院认定保险公司已就免除保险责任条款对投保人履行了说明义务，朱 XX 九级伤残不在理赔范围，所以对其主张的残疾赔偿金不予支持。

医疗费：对于 14986.42 元的医疗费用，扣除医保报销部分后，余下的 6402.83 元，因保险公司未证明原告已获相应补偿，且自费部分未被合同明确排除在理赔范围，所以应赔付。对于 4336 元医疗费用，原告已举证，保险公司虽有异议但不申请司法鉴定，视为放弃举证权利，应赔付。扣减免赔额 100 元并乘以 90% 给付比例后，扣除已支付的 4840.18 元，被告仍应支付下欠保险金 4734.77 元。

四、何帆律师评析

本案主要涉及保险合同条款的效力及理赔范围认定。保险公司在投保时对免责条款的明确说明义务至关重要，本案中法院认定其已履行该义务，所以九级伤残不在理赔范围合理。而在医疗费赔付上，体现了举证责任的重要性。保险公司若要拒赔需充分举证，否则要承担不利后果。这警示投保人在投保时要仔细研读条款，明确权利义务；保险公司应规范操作，理赔时合理审查，双方都应依约履行合同，减少纠纷。

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