业务员承诺可以理赔，保险公司却拒绝赔偿？判决下来了

2024年06月27日
14:22
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投保商业医疗保险的消费者患病出险后申请理赔，业务员承诺可以理赔，保险公司却拒绝赔偿。保险公司究竟该不该赔？近日，上海市虹口区人民法院（以下简称虹口区人民法院）审结了这样一起人身保险合同纠纷案件。

案情回放

陆先生系香港特别行政区居民，因工作原因长期居住于上海。2022年初，陆先生通过保险代理公司向某保险公司投保了一份“全球通”高端商业医疗保险，医疗保障范围涵盖医学必需的住院、门诊治疗等。在保险期间，陆先生因颈椎病在上海某医院住院并进行手术治疗，期间合计发生医疗费用11万余元。

治疗后，陆先生经由保险代理公司员工赵某向某保险公司申请理赔，并进行多次电子邮件往来。次年3月，某保险公司员工杨某向赵某发邮件表示，陆先生本次住院案件按70%赔付，但要求陆先生必须签署协议，并在邮件后附《协议赔付书》。《协议赔付书》载明某保险公司就本次保险事故同意向陆先生支付赔款8万元。

陆先生签名后将《协议赔付书》扫描件通过邮件发送给杨某。谁知，此后某保险公司一直未予赔付，经多次沟通甚至两次发送《律师函》均无果，陆先生便以某保险公司意图毁诺、拒绝赔付为由诉至法院，要求某保险公司赔偿保险金8万元并支付相应利息。

某保险公司辩称，其员工向陆先生发送《协议赔付书》邮件的行为并不构成要约，且《协议赔付书》未加盖公司公章，未经公司内部审核流程，不代表公司真实意思表示，故双方并未对赔付事宜达成一致，公司不存在违约行为也不应承担利息损失。

同时，根据保险条款约定，接受住院、手术等治疗前，陆先生须提前向保险公司提交事先授权申请表，并在收到保险公司书面许可回复后再开始接受治疗，如果未获得书面许可回复而接受住院、手术等治疗的，保险公司有权不承担保险责任。

陆先生入院进行手术治疗，事前并未获得保险公司书面许可，故保险公司有权不承担保险责任。《协议赔付书》是在未考虑预授权的情况下做出，属于重大误解，保险公司有权撤销该协议。

人民法院裁判

虹口区人民法院经审理后认为，案涉保险合同明确约定“与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）”，故本案应当适用内地法律。

某保险公司援引保险条款中“事先授权”条款主张拒赔，根据我国《保险法》相关规定，该条款显属免责条款，保险公司未依法尽到明确说明义务情况下，该条款不产生效力。符合合同约定的保险事故发生后，某保险公司员工已通过电子邮件方式确认陆先生本次住院案件按70%赔付8万元，并要求陆先生签署《赔偿协议书》。员工行为均系职务代理行为，对保险公司发生效力。

《赔偿协议书》内容系保险公司拟定，应视作保险公司真实意思表示，陆先生同意并签署即视为双方已达成赔偿协议。虽后续《赔偿协议书》保险公司未予盖章，但并不影响双方就给付8万元保险金所达成合意之效力。

保险公司作为保险人及案涉格式保险合同的提供方，其对于合同条款应充分了解并掌握，即便其认为案涉保险事故存在保险人免责事由，也应在第一时间作出明确判断而非前后意见矛盾。

从员工间邮件沟通内容来看，保险公司在提出70%比例赔付意见前已注意到“预授权”问题，在此情况下依然作出同意70%比例赔付的意思表示，保险公司辩称其存在重大误解，与其专业保险人身份不符，也与诚实守信原则相悖，法院不予采信。

最终，虹口区人民法院判决某保险公司支付陆先生医疗保险金8万元并承担相应利息。

文章来源：上海高院公众号

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