按行业规范制定的重疾险条款被法院判无效？一寿险公司败诉要赔20万！

近日，中国判决文书网发布了一则判决，认定中国人寿根据行业规范制定的重疾险条款违反保险法无效，需要赔付投保人20万。判决详情如下：

2017年，王某某妻子为王某莫投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险以及国寿附加终身疾病保险，每年支付保费8680元，保额均为20万元。

2023年，王某某被诊断患上良性脑肿瘤（颅咽管瘤），医院采用的是“内镜经鼻入路手术”，对肿瘤全部切除。

王某某手术后，在申请理赔时被中国人寿浙江分公司拒绝。

中国人寿浙江分公司认为王某莫虽然得了良性脑肿瘤，但是没有按照保险合同约定的“开颅手术”或者“放射治疗”两种方法之一治疗，所以不符合理赔条件。

双方争议焦点有两个：

一、内镜经鼻入路手术算不算开颅手术；

二、重大疾病限定治疗方式是否有效。

内镜经鼻入路手术算不算开颅手术

中国人寿：

治疗颅咽管瘤的手术方式有两种，包括开颅手术和内窥镜下经鼻入路。根据王某莫病历记载，手术采用内镜下经鼻入路双鼻孔，因此不属于开颅手术。

王某某：

随着医疗科技水平的进步，治疗手段的提高，采取经鼻鞍区占位切除术治疗手段可以达到治愈的效果，未必要采取传统的开颅手术治疗。

根据神经外科学“通常将组成脑颅骨腔的骨骼称为颅骨，颅骨是由额骨、枕骨、蝶骨、筛骨各一块和顶骨、颞骨各一对相互连结而成”。

内镜经鼻入路手术通道经过蝶骨，切除颅内肿瘤，也属开颅手术。

二审法院：

手术采用内镜下经鼻入路双鼻孔，通过“用显微磨钻磨除鞍底、鞍结节和蝶骨平台骨质，切开鞍底和前颅底硬膜”等程序切除颅咽管肿瘤。

而蝶骨等系颅骨组成部分，故案涉“内镜下颅底病损切除术，内镜下脑脊液鼻漏修补术”亦应属于广义上的开颅手术。

重大疾病限定治疗方式是否有效

中国人寿：

中国保险行业协会2007年下发的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中有关于良性脑肿瘤的定义，与案涉条款关于良性脑肿瘤应满足开颅手术的条件一致。良性脑肿瘤的定义不属于自己公司单方制作的格式条款。

而且《使用规范》也明确了需要满足开颅或者放射治疗两个条件之一。

中国人寿认为，保险产品是基于病种发生的概率来计算保费，如果将此两个条件去除，等于扩大了保险公司责任，不符合合同对价要求。

本案良性脑肿瘤的内镜经鼻入路手术发生率没有统计在内，保险公司没有收取内镜经鼻入路手术的保费。

因为不应该承担责任。

王某某：

虽然案涉保险条款约定了需至少满足两项条件之一，但自己所投保的是重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式保险，中国人寿对保险条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。

而且，中国人寿提到的对重大疾病的定义规范是保险行业自己制定的，该规范不能对抗保险法。

因此中国人寿以治疗方法等限制重大疾病范围，缺乏合理理由。

二审法院：

《健康保险管理办法》第二十二条规定：

“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”。

案涉保险为重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式的保险。

保险条款中将“开颅手术”或“放射治疗”作为良性脑肿瘤列入保险责任范围的条件，是保险公司通过限定治疗方式排除了被保险人对疾病合理治疗方法的选择权，免除自己的保险责任。

根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定认定该部分条款无效。

最终二审法院维持了一审法院判决（中国人寿浙江分公司向王某莫支付保险金20万元）。

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