2022年山西保险业反保险欺诈典型案例

2023年11月27日
14:55
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为进一步增强社会公众反保险欺诈的意识和能力，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，山西省保险行业协会面向各保险公司省级分公司征集2022年保险反欺诈典型案例。结合案件情节、作案手段、涉案金额、社会影响及险种等因素，选出较为典型的案例，现公布如下：

一、驾驶证违法暂扣期间驾驶机动车发生碰撞骗保案件

报送单位：国任财险山西分公司

案情简介：2022年8月，保险公司接到马某报案称，其标的车在安徽阜阳市发生高速路碰撞护栏，造成标的车辆及三者路产受损的交通事故。后接群众举报在事故发生时，驾驶员马某的驾驶证处于酒驾吊销状态。对此情况保险公司高度重视，立即开展调查取证。通过从马某户籍地调查确定2022年4月因酒后驾驶机动车，马某驾驶证被扣满12分驾驶证一直处于暂扣状态，随后两名调查人员赴安徽阜阳交警队核实情况，阜阳交警支队对司机马某的驾驶信息进行确认，最终确定该事故是在马某驾驶证暂扣期间造成。最终，马某承认其违法行为，并退回赔款8万元。

二、伪造虚假理赔单证骗保案件

报送单位：平安财险山西分公司

案情简介：2022年，保险公司在日常审计工作中发现，有部分案件理赔材料照片内容高度一致，具体表现为发票照片内除伤者名字外，其余信息均一致，且照片拍摄角度一致。同时发现同一医院开具同一类型诊断证明，除伤者名字外其余信息一致，字迹痕迹、拍摄角度均一致，疑似存在修改伪造，涉案金额10万余元。随后审计组扩大审计范围，共发现16人利用APP报案索赔，案件关联手机号共7个，涉及人员户籍均在山西省内。通过固定证据，公安机关于2022年8月21日正式立案侦查，目前已追回赔款9万余元。

三、山路侧翻制造单方事故骗保案件

报送单位：国寿财险山西省分公司

案情简介：2019年12月，李某驾驶晋牌小型轿车沿山路下山途中，因操作不当致使车辆侧翻至山沟内，发生车辆受损的交通事故。事故发生后，保险公司第一时间进行现场查勘，针对安全带、挡位、气囊等关键损失进行拍照固定证据，经初步判断存在骗保嫌疑。2021年12月，李某将保险公司起诉至法院，保险公司多次进行复勘，固定证据资料，积极与法院进行沟通，经过法院两审终审，认为李某未能提供“确认保险事故的性质、原因、损失程度”等有关证据资料，均驳回李某诉讼请求。最终，本案于2022年2月拒赔处理，保险公司成功拒赔减损16万余元。

四、酒后驾车并延迟报案骗保案件

报送单位：太保财险山西分公司

案情简介：2022年12月13日08时42分，保险公司接到王某报案电话，称其在当日08时31分，驾驶标的车在小区内部行驶中，因操作不慎连撞三辆停放车辆，导致四辆车不同程度受损。查勘人员通过现场调查发现，实际出险时间是12月12日晚20时40分左右。通过进一步调查，案件存在报案出险时间与实际出险时间不一致、了解事故经过时驾驶员与查勘员保持距离较远、未报交警处理、小区监控设备无存储器不能调阅等多个疑点。随即，查人勘员在小区周边进行走访，从某饭店员工李某处获知，12月12日晚20时40分左右，其在路边等人，听到小区内有车辆碰撞声响，便走近查看，看到一辆越野车与三辆停放车辆发生碰撞，随后驾驶员下车后摇摇晃晃站立不稳，疑似喝了酒，驾驶员弃车离开现场，李某同意向交警队举报。交警人员通过对驾驶员王某约谈，并做酒精检测，结果属于饮酒驾驶。最终王某受到交通处罚，保险公司拒赔12万元。

五、伪造《交通事故认定书》骗保案件

报送单位：平安财险山西分公司

案情简介：2022年，保险公司审计小组在针对人伤小额案件审计时发现，临汾某修理厂的人伤案件高于当地人伤案件均值，遂对此修理厂开展专项审计。通过中国银保信反欺诈信息系统查询，发现此修理厂有8笔存在重复索赔案件，涉案金额7.9万。在对线索进一步调查发现此修理厂利用工作便利条件，广泛收集事故车照片和人伤资料（如：诊断病例、医疗发票等），联合当地二手车商通过修改交通事故认定书的方式，重复骗取保险赔款。随后保险公司将掌握的证据移交给公安机关进行刑事立案。办案过程中，嫌疑人柴某逃匿，公安机关通过进行网络布控，最终在太原某处将柴某抓捕。并将涉案交警队某工作人员上报纪委监委。

六、无证驾驶找人顶包骗保案件

报送单位：阳光财险山西省分公司

案情简介：2022年11月，保险公司接到车主陈某报案，称4天前张某驾驶标的车在忻州市河曲县某镇直行超车过程中占道碰撞三者车，现场已报交警处理，事故车辆已经拖回交警队停车场，三者受伤。由于延时4天报案，存在欺诈风险，接到报案后保险公司第一时间进行了复勘。在约见驾驶员张某和实际车主陈某时，均以有私事为由拒绝见面。在单独与驾驶员张某电话询问时，其阐述事故经过含糊不清，无法准确表述。经过交警队调取卡口多次抓拍照片，发现事故发生时标的车驾驶员并非张某。经过与张某当面沟通，向其解释了保险责任以及相关法律责任后，张某主动承认本次事故存在无证驾驶后找他顶包的行为，最终车主陈某放弃索赔34.9万余元。

七、故意编造虚假事故骗保案件

报送单位：紫金财险山西分公司

案情简介：2022年4月，保险公司标的货车在河南南阳异地出险，单方责任掉入沟中。通过调查显示，标的车存在距离保险截止日只剩6天、出险时间为夜间、延迟报案无现场、事故路段时该车处于离线状态、出险前原车主赵某刚以5万元将车辆卖给现车主曹某等欺诈风险。事故发生后，现车主曹某不断催促保险公司抓紧定损赔付，并以各种理由推脱不接受配合见面调查。之后案件一直处于调查环节，现车主曹某诱导原车主赵某以被保险人名义将保险公司起诉，经法院诉前鉴定选取南阳某机动车鉴定评估公司出具评估意见书，该标的车事故损失价格18万元，车辆事故后的残值为1.4万。经过与原车主赵某现场沟通，向其说明故意骗保的利害关系和后期所承担的法律责任，最终赵某签署了撤诉申请和放弃索赔通知书。最终，人民法院于2022年10月出具民事裁定书予以驳回赵某起诉。

八、非正常行驶发生碰撞故意骗保案件

报送单位：国寿财险山西省分公司

案情简介：2020年3月，保险公司接到卓某报案称，其驾驶某品牌高档轿车在连云港市与第三者车相撞，报案时已无现场，同时，未通知保险公司参与定损，单方委托某公估公司鉴定车损并直接起诉至法院。保险公司向多位痕迹鉴定专家进行咨询，结论均为该起事故属于非正常行驶发生碰撞，存在故意碰撞嫌疑。保险公司随即向法院递交了对“碰撞痕迹、形态进行鉴定”的申请。在递交鉴定申请后，卓某于2022年1月主动提出放弃索赔，并向法院申请撤诉，保险公司成功拒赔减损34万余元。

结语

保险欺诈案例的发布，旨在帮助社会公众认清保险欺诈的本质，共同提高反保险欺诈意识和能力，同时警示大家，不能存在“铤而走险”的侥幸心理，更不能有骗保行为，骗保必将受到法律的严惩。

内容来源：山西省保险行业协会

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