保险公司以“未按照约定的方式治疗”为由拒赔？法院判了

2023年08月04日
10:48
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投保人投保某款重疾险后，因患病住院进行微创手术，术后其向保险公司申请保险理赔，保险公司却以其未按照约定的方式治疗为由拒绝赔付！

投保人的理赔诉求是否有依据?保险公司的拒赔理由是否站得住脚？

近期，上海市松江区人民法院（以下简称松江区人民法院）审结了一起人身保险合同纠纷案。

案件回顾

2019年12月至2022年7月，李先生通过平台在某保险公司投保了某款重疾险。缴费方式为网约车平台日运营单数每日扣款1次，每日最低缴费1元，保险金额按每缴费1元增加1,000元累积计算，李先生共计缴费410元。

2022年5月，李先生突发胸主动脉夹层B型疾病，到医院进行了胸主动脉手术治疗。

事后，李先生向保险公司申请保险金理赔41万元。然而，保险公司出具《拒赔/拒付通知书》，告知李先生所患疾病不在合同约定的保险责任范围内，不予理赔。

庭审情况

因双方协商无果，李先生诉至松江区人民法院，要求保险公司赔付保险理赔款41万元。

保险公司辩称，李先生确实通过电子投保方式在其公司投保了该款重疾险，对投保金额41万元认可，确认李先生所患疾病属于主动脉疾病。

然而，双方合同中约定了投保重大疾病范围，明确约定未开胸等情形不在保险范围内，李先生接受的手术属于微创治疗介入手术，并非开胸开腹手术，故不属于保险责任范围，故不应理赔。

法院裁判

松江区人民法院经审理查明，双方之间的保险合同关系成立、有效。李先生所患疾病确属主动脉疾病，其接受的手术属于微创治疗介入手术，没有实施开胸开腹手术。双方的保险合同中约定：“重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术……主动脉手术，指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术……所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内”。

人民法院认为，合同中约定的重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”。相关条款应当是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述。但其中关于“开胸”“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。保险公司以限定治疗方式来限制李先生获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款部分内容应认定无效。李先生以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。

最终松江区人民法院作出判决，由保险公司偿付李先生保险理赔款410,000元。

一审宣判后，保险公司不服判决提出上诉，上海金融法院经审理后判决驳回上诉，维持原判。

法官说法

一、重大疾病保险合同中不合理的限制治疗条款，应属无效条款

重大疾病保险的功能在于向不幸罹患特定严重疾病的被保险人支付保险金，为其治疗疾病、恢复生活提供一定保障。重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述。而部分保险公司制定的格式保险合同中会设置限制治疗条款，这类条款将治疗方式纳入到疾病定义之中，加大了理赔难度。关于这类条款的效力，可以从三个方面予以考量。

第一，治疗方式是指消除疾病的医疗措施，与疾病定义本身系不同概念范畴。银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十条规定，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”。滥用限制治疗方式条款有违医学标准，同时也使重疾险合同异化为“重大疾病手术险”，使理赔条件发生本质变化，使保险产品“名不副实”，有损金融消费者的合法权益。

第二，从格式条款的角度，保险公司提供的格式条款并无磋商余地，投保人只能被动接受。而限制治疗条款要求被保险人必须采用特定治疗方式，否则将被排除在理赔范围之外。实际上为被保险人设定了隐性义务，如被保险人未履行该义务，则保险公司可以免责。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的格式条款，应当认定无效。

第三，从医学发展规律来看，医疗技术的进步会给人们带来健康红利。针对特定疾病的治疗方式不断迭代更新。身为患者的被保险人选择更有利于自身的治疗方式，符合人们趋利避害的天性，也是被保险人对自身生命和健康的正当维护，这种选择权理应受到保护。保险行业的发展不应以损害人们的健康为代价。如保险产品的设计不能满足人们自身发展需要，则法律应当予以矫正。

二、保险公司应当坚持以人为本，提供合理、完善的保险服务

对于保险公司而言，应当坚持从以人为本的角度出发设计合同条款，使之符合医学发展的客观需求，尊重被保险人选择合理医疗方式的权利。若片面强调对治疗方式的限制，而忽视疾病本身对于患者的身体影响，则会有违设立重大疾病保险的初衷。

保险公司也应当跟随医学发展与时俱进，不断完善保险条款和理赔标准，使之更加人性化、科学化，以充分发挥保险分散风险和消化损失的功能。以有利于被保险人的利益为条款设计前提，以事故是否发生作为理赔条件，切实为被保险人提供周全、合理、便捷的保险服务。

三、投保人购买保险应仔细阅读，理性购买保险产品

保险合同有较强的专业性，投保人应当细心查阅保险条款，尽可能地全面了解保险条款的含义，知晓所购买产品的保障范围。在购买保险时，应注意：

一是理性分析自身状况，根据个人实际需求选择合适的保险产品；

二是在签订保险合同前切勿盲目签署，应认真研读保险条款，着重关注投保条件、保障范围、产品收益和免责条款等；

三是在订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等材料。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十四条　保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十九条　采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

文章来源：上海高院公众号

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