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日本:长期护理体系走向精准
[作者:健康报    时间:2019-5-9 17:44:38]

  □上海卫生与健康发展研究中心 陈多 丁汉升

  力求在社区层面构建服务体系

  人均寿命延长及出生率下降导致日本老龄化进程加快,并于1970年进入老龄化社会。同时,家庭规模逐渐缩小,更多女性进入职场,导致家庭的护理和赡养功能逐渐转弱。2060年,日本65岁及以上老年人口数将为3464万人,老年人口比例也将达到39.9%。

  为解决以老年人为主的护理需求,1995年,日本政府提出了“关于创设护理保险制度”的议案,随后在1997年12月通过了《护理保险法案》,制定了长期护理需求评估标准——要介护认定标准(即要护理认定标准),并于2000年4月1日起正式实施,属于强制性社会保险。此后,为确保该制度的持续发展,日本政府分别在2004年和2006年对长期护理保险制度进行了改革,趋向于构建在长期护理保险基础上以预防长期护理服务为主的地区综合护理体系,并于2009年对认定项目及标准等内容进行了修订。

  近年来,日本社会越来越重视预防服务在长期护理体系中的作用,同时也强调了护理服务和以医疗服务为代表的社会保障服务间无缝衔接的重要性,力求在社区层面构建起能够为服务需求者提供全方位保障的综合性服务体系。

  要护理认定调查是“守门人”

  要护理认定调查作为长期护理保险的“守门人”,自长期护理保险实施之初,即是其非常重要的组成部分,有利于长期护理资源和保险基金的合理配置及使用。

  日本长期护理服务的申请对象为长期护理保险的被保险人,可分为65岁及以上的1号被保险人和40岁~64岁的2号被保险人。当1号被保险人对长期护理服务有需求时,可由本人或指定代理人向所在辖区的市町村政府提交“认定”申请。而2号被保险人只有在因特定的16种疾病(如癌症晚期、初期老年痴呆症、脑血管疾病等)导致需要长期护理服务时,才可向当地政府提交申请。

  被保险人提交“认定”申请后,将会正式进行要护理认定调查流程。首先,政府将指派具有认定调查资质的调查员对被保险人进行上门调查,调查内容和方法按照全国统一标准;其次,将调查结果输入电脑,由软件自动进行要护理等级的第一次判定;再次,由市町村政府相关管理部门组织护理认定审查会,根据一次判定结果结合认定调查中的特别事项,对护理成本(包括劳力、时间等)进行更加精准的二次判定,若存在对一次判定结果的更改,则需要提交相应的更改依据,并接受管理部门的审核。二次判定的结果为一轮认定调查的最终结果,决定了申请人是否能够获得保险范围内的长期护理服务以及服务内容和保费支付额度。最后,由管理部门告知申请人调查结果,申请人可选择接受该结果,并制定相应护理计划,或不接受该结果并向上级都道府政府部门提交申诉。

  自2006年日本制定了长期护理预防政策后,根据调查结果,将长期护理服务从原来的7个等级改为现在的8个等级,并对除“自立”外每个等级的服务时间和服务内容进行了规定。

  长期护理服务分为机构服务和居家护理照料2种类型,2种类型又分为不同的照护等级。根据厚生劳动省官方网站发布的《要护理认定:认定调查员教科书2009修订版》,将要护理认定分为6个维度,包括①身体功能·起居动作。②生活功能。③认知功能。④精神·行动障碍。⑤社会生活适应能力。⑥过去14天接受的特别医疗行为,以及7个特别事项,共74个调查项目。而根据每个调查项目的评估方法,又进一步划分了3个主要评估轴,分别为行为障碍的有无、调查对象独立生活的能力情况,以及为保持有尊严的生活,已接受的护理是否合宜。

  日本经验的启示

  虽然在最初的10年,日本也曾走过不少弯路,如向老年人尽可能多地提供服务,且直到现在也不能说完全杜绝了这样的现象,致使老年人对长期护理服务的依赖度越来越大,不仅增加保险支出,浪费了护理资源,还有碍于老年人有尊严而安心的晚年生活。因此,日本也在不断改革和摸索当中。通过对日本长期护理体系及需求评估标准的梳理,可获得一些启示。

  一是自日本长期护理体系设立之初,政府就明确了该制度的设立目标和由社会主导服务提供的主基调,并且通过前后近5年的准备,从行业准入、服务提供、服务收费、信息公开等方面均制定了明确且严格的标准,从法律层面加强管理和约束。

  二是以统一的标尺提升全社会对服务的公平可及,只有全社会都由经过统一评估培训的调查员以统一的评估标准对统一的内容进行调查,才能让长期护理服务更加公平可及,让真正有需要的人获得最符合他需要的护理服务。

  三是调查结果客观且操作性强,日本政府开发了护理等级判定软件,通过计算机编程算法,使各个调查项目间可以准确地进行逻辑验证,同时各种个性化需求的申请者能够在被细分到极致的同时,又根据编程被最终归到8个护理等级中。

  同时日本还设定有由专家进行的二次判定,确保护理等级符合实际护理需求。如护理方法项目中的食物摄取,“有的老年人能够自己吃大半碗,就最后几口需要帮助”和“前几口自己吃,吃几口以后因为手上没力气了或者其他情况再让别人帮忙”,两者同样都选择“部分护理”,但这样的情况出现的多了,这两类老年人的护理成本可能就会有比较大的差异,这时候二次判定就可以对护理等级进行调整,尽量避免护理等级和实际需要不符的情况产生,增加了服务提供机构的操作性。

 
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