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美国:协会健康计划和“跨州销售”团体健康保险
[作者:mondaq.com    时间:2018-3-13 11:02:45]

在发布行政命令之前,最终由劳工部颁布了关于扩大协会健康计划可用性的拟议法规,特朗普总统宣布该命令的目的之一是允许人们购买“跨州的健康保险”。本文考察了团体健康保险的州际保险销售的后果,障碍和不可避免的冲突。

背景
长期以来,保守立法者一直敦促采用允许州际销售健康保险的规定,以降低成本并刺激国家健康保险市场的竞争。然而,在总统的行政命令之前,提到各州间出售健康保险一般指的是在个人市场上出售保单。在集体市场上,这与雇主提供的保险范围是同义的,只要多州雇主提供了团体健康计划,保险就被“跨州”出售。这并不新鲜。因此,在行政命令的范围内,总统似乎所想要的团体健康保险,这种保险受到一个州法律的约束,但是出售给以另一个州为居所的雇主,并可能涵盖居住在另一个州的雇员。如果允许的话,保险公司就可以在其他州以最低限度的限制的方式出售保险。即使采用了劳工部提出的法规,这也许是不可能的。

管理多个国家的健康保险
雇主长期提供涵盖多个州雇员的团体健康保险。很多州计划都是自筹资金,这意味着它们不受国家福利授权和其他要求的约束。(雇主退休收入保障法(ERISA)规定了雇主健康和福利计划,明确规定了州法律,但是它豁免了先行国家法律规定的保险)。完全保险的多州计划通常依靠运营商被许可并遵守所有50个州和哥伦比亚特区的单独的州利益授权和其他要求。尽管这一规定在利益授权形式中最为明显,但各州也对运营商的构成和财务事项、保险合同和费率管制、消费者保护和不公平的保险做法施加了规则。实际上,根据现行法律,51个独立的保险监管辖区。
对总统行政命令的准备似乎考虑了联邦管理制度,允许从司法管辖区到统一管辖区的计划设计。 如果“一致性”意味着将AHP作为大型团体进行管理,这是没有下列联邦要求的:
只有个人和小团体的市场医疗保险覆盖符合基本健康福利的要求;
“平价医疗法”(ACA)的风险调整计划将资金从低风险者计划转移到高风险者,仅适用于向个人和小团体市场提供保险的健康保险发行商,而不是大型团体市场;
单一风险池要求,要求每个健康保险发行人考虑发行人在个人市场提供的计划中登记的所有个人的理赔经历是否在单一风险池中,以及所有在小型团体市场上的个人是单一风险池的成员只适用于个人和小团体市场,而不适用于大团体市场; 和除了地点,年龄(在一定限度内),家庭规模和烟草使用(在一定限度内)之外,修改后的社区评级规则禁止发行人享有不同的保费,仅适用于个人和小型团体市场。
(不管建立或维持该计划的雇主的规模如何,自保团体健康计划都不需要承担这些义务)
允许统一规划设计从国家监管中脱离出来的统一监管制度的承诺并不是劳动部门或任何其他联邦机构有能力实现的。这是国会的事情,国会有权完全禁止调整保险的州法律,但不选择ERISA。国会试图将ERISA优先权扩大到健康保险的规定将面临国家监管机构和NAIC等方面的强烈抵制。这也将代表联邦/州的权力平衡发生重大转变,这是70多年来的先例。

地面零利益授权
通过将协会健康计划(AHPs)作为大型团体进行管理,拟议法规允许甚至鼓励替代计划设计,包括计划的收益水平更低。虽然这样的设计可能在一个州得到批准,但不能保证该设计将被允许在另一个州。行政命令或拟议的法规中没有任何内容会改变这一结果。
在上周的帖子中,我们解释说,ERISA限制了一个州对完全保险的AHP进行监管的能力,以建立准备金要求和缴费以及筹资规则。按照ERISA先发制人的国家法律的长期规则,各州也是免费的,以规范基本的保险联系,其中包括强制执行利益授权。但是这种权力超过了合同,而不是AHP--只要AHP符合作为单一员工福利计划的多重雇主福利安排。
一些州着眼于集体保险政策交付或发行的国家的法律,以确定是否主张监管管辖权。但是,绝大多数州将保险授权的范围扩大到覆盖国家居民的任何完全保险的健康计划,而不管雇主的住所。如果合同交付或签发的国家以外的其他州规定了单独的监管要求,则该申请被称为该州监管机构的域外申请。
国家保险法的域外适用迫使运营商遵守全国各地不同的,有时互相矛盾的福利要求。NAIC在关于这个问题的白皮书中建议不要这样做。NAIC白皮书报道说:“在对这项调查做出回应的39个州中,有14个报告只是在确定州政府强制性福利法的适用时考虑了保单交付或发放的情况。” 白皮书继续说道:
“剩余的25个州表示他们会考虑其他因素,例如证书是否在州内颁发,[一个或多个被保险人居住]在州内,在决定实施强制性福利时雇主的主要营业地在州内还是有分支机构。”
因此NAIC敦促国家的保险监管机构在没有清晰而明确的相反立法的情况下放弃其保险法的域外适用。然而,实际情况并非如此。尽管任何有关该主题的最终劳工部监管规定都有规定,但国家希望部署其保险任务禁止具有更简单的福利水平的替代计划设计仍然可以自由进行。

管理AHP的其他州规则
一个更困难的问题是,国家可能在多大程度上将完全保险的AHP强加于上述ACA个人和小组规则等等。各州可以自由要求AHP通过国家的福利授权至少覆盖全部或部分ACA基本健康福利。这个要求直接在保险合同上规定。该政策在AHP环境下销售的事实是无关紧要的。就国家保险法有关载体构成和财务事宜,保险合同和费率管理,消费者保护和不公平保险惯例而言,结果是一样的。
不太清楚的是,一个国家是否可以对AHP单独进行评估以资助风险调整计划。这样一条规则需要根据ERISA的相关规定作为建立“标准,要求维持规定的储备金水平和规定的缴款水平”的法律。规则要求AHP成为单一风险池的一部分,以及修改社区评级标准的规则也是如此。在每种情况下,受监管的不是保险联系人,而是与AHP相关的合同的收集(可以解释为调节该计划)。这都不是轻而易举的事。一方面,基于ERISA的明文和多年的司法先例,这些规则似乎符合“保险法规”的含义。另一方面,似乎这些规则是以作为ERISA覆盖计划的能力为目标的。而且,如果是后者,这些规则是否适用于维持规定的储备金水平和规定的缴款水平,或者他们是否做了其他事情?
尽管劳工部提出的AHP法规试图通过鼓励小团体形成更大,同质化的风险池来扩大AHP的范围,但并不缺乏旨在要求小团体保持单一组成部分的州法律,全州范围内的异质风险池。没有回旋的余地。如果劳工部的规定被作为最终规则通过 - 而且没有理由认为它不会 - 这个问题很可能需要由法院解决。

 
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