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美国最大HMO凯撒医疗的商业模式到底有多厉害?
[作者:微信公众号“道口保险观察”    时间:2017-12-18 10:29:58]

  12月4日,号称“中国式凯撒医疗模式”的互联网医疗平台微医集团正计划明年在香港上市。

  今日,《北京市“十三五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》发布,到2020年,按病种分组付费方式覆盖全部病组,个人卫生支出占卫生总费用20%左右,每万名居民拥有3名以上全科医生。

  近年来,中国在医疗体制改革和健康保险发展的道路上做出了大胆尝试。政策引导、创业创新,信息技术发展推动了医疗和保险业共同进步。无论是学界还是业界,在寻找借鉴学习对象时,都无法忽略一个名字——凯撒医疗。

  凯撒医疗(Kaiser Permanente)总部位于美国加州的奥克兰市,是美国最大的健康维护组织(HMO),目前已有70多年的历史。从成立初期只有26名医生、201名雇员成长为拥有2万名签约医生、20万名雇员,有约30%的美国人参保,凯撒医疗的经营理念是为客户提供高质量、可负担的医疗服务并提高客户的健康水平,提高社区整体健康水平。

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  凯撒医疗集合了医疗健康服务和保险保障,绝大多数健康管理服务由凯撒医疗体系内部提供,凯撒会员可以获得全科医疗照护服务。凯撒医疗被认为是引领美国潮流的医疗健康服务和非营利健康保障计划提供者之一。在美国国家保险质量调查委员会(NCQA)的报告中,凯撒健康计划基金连续多年健康保险综合排名第一,其各地区健康计划基金在当地联邦医疗保障计划和商业健康保险中均排名第一。

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  凯撒医疗是非营利性组织,没有股东和投资人。2015年,凯撒医疗对社区公益事业投资21亿美元,服务63万6000名社区会员,其中约85000名为Medicaid和CHIP会员。

  成长历史

  凯撒管理式医疗模式雏形产生于上世纪30年代加州沙漠中的一个小型医院。

  1933年,创始人亨利·凯撒和一些大的建筑厂商合作成立了一个叫做“产业损害赔偿”的保险协会,由西德尼·加菲尔德医生为修建科罗拉多河水渠的5000名建筑工人提供医疗服务。产业损害赔偿保险协会将保费的17.5%或按照每位工人每月1.5美元将费用提前付给医生,以使工人们可以获得工伤医疗服务,工人们也可以每天付5美分以获得额外的非工伤医疗服务。

  加菲尔德医生的医院本已濒临破产,在实施这项计划以后,水渠完工的时候加菲尔德医生已经还清了所有的债务并且有了1万5千美元的储蓄。

  1938年至1945年间,保险计划将工人的家人也囊括在内。二战期间,凯撒医疗的医疗计划覆盖了加州和华盛顿州的凯撒造船厂,造船厂的工人每天为完整的医疗服务付7美分,一年内造船厂的医疗计划便雇佣了6名医生,每位医生的收入在450美元至1000美元之间。

  从1945年开始,凯撒医疗的医疗计划开始对加州、俄勒冈州和华盛顿州的公众开放,允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。在二战后的时期,由于90%的美国人无法负担按服务项目付费的医疗费用,凯撒医疗的会员数量在1950至1958年间从1万5千人快速增长至6万人。

  目前,凯撒医疗在华盛顿州、俄勒冈州、加利福尼亚州、夏威夷州、科罗拉多州、佐治亚州、弗吉尼亚州、马里兰州等8个州和华盛顿特区开展业务。凯撒医疗是发源于加州,根植于加州的企业,其业务主要集中在加州地区,其70%以上的业务都在加州。其排他性的一体化医疗模式决定了凯撒医疗业务模式扩张的局限性。相较而言,2015年凯撒的营业收入为607亿美元。

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  商业模式

  凯撒医疗商业模式的核心特点是其保险、医疗一体化的组织架构与按人头付费的制度。在保险公司、医院、医生集团三位一体的封闭体系内,凯撒医疗实现了自负盈亏的高效运营,并通过预付费制度为医疗机构提供了成本控制的动机。

  凯撒医疗销售健康险产品,并通过自建或合作的方式建立起自有的医疗服务网络为会员提供医疗服务,并通过按人头付费的制度进行管理。

  封闭的一体化医疗模式

  凯撒医疗实质上是由凯撒基金健康计划(KFHP)、凯撒基金医院(KFH)、凯撒医生集团(Permanente Medical Groups)三个独立运营又相互依存的主体组成。在一体化系统内形成了提供医疗服务并进行支付的商业闭环,为客户提供排他性的医疗和保险服务。

  医生的薪酬与激励机制

  凯撒整合医疗模式中的一项关键因素便是保险端、医院端、医生端三方之间的经济一致性。医生端每年与保险端协商确定一项年度预算。在年度预算的前提下,在保险端与医生端之间会有一项“风险分担协议”,各方共同承担互相可能发生的预算盈余或支出。这样,保险端与医生端互相为对方的费用负责。

  在这种合作中,医生端能够得到的收入是有限制的,医生不会从增加的医疗费用支出中获得奖励,也不会从节省的医疗费用中得到奖励,因此对于医生端来说最佳的利益是确保医疗服务是基于最恰当的临床诊断做出。

  按人头付费

  在一体化医疗的组织架构下,凯撒医疗的运营制度核心是按人头付费(capitation)的管理方式,医疗板块每年的收入是固定的,几乎完全来源于保险端。

  按人头付费的方式是指按照参与会员的数量,按照每期每人付给医生或医生团体一笔固定的费用,无论这些会员是否会发生医疗费用。这些医生或医生团体通常会与HMO签订协议,授权为HMO会员提供医疗服务。报酬的数量根据每位病人的平均预期医疗服务需求量决定,有严重的病史的病人费用通常会高一些。

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  控费动机

  凯撒医疗从多种途径降低医疗费用,其中包括:

  缩短住院日,降低医疗费用:凯撒通过多种方案降低急诊率、缩短住院日等,以减少会员在实体医疗机构发生的医疗费用。

  例如,高昂的急诊费用对于保险公司而言通常是很大的负担,凯撒在2001年开发了电话转诊中心项目(KP on call),为会员提供24小时电话转诊服务,对需要就诊的会员提供就诊建议。在2011年接到的85万个电话中,只有18%的会员被分配到急诊。在所有原本希望到急诊的会员中,在与医护团队通话后只有40%的会员认为他们仍然应该去急诊。这一方案有效的降低了急诊费用。同时,在医院端,凯撒医疗通过采取单人病房、临床路径标准化治疗方案、增加日间手术等多种方式降低医疗费用。

  从预防疾病发生入手,防止严重疾病及相关医护投入的发生:凯撒通过多种方式对会员进行预防性健康管理,并通过对已病群体的随访和密集照护降低医疗费用。在SCPMG的Heart FailureTransitional Care Program中,通过为心血管疾病患者提供术后的医疗照护,2006年至2010年间会员的90天重返率降低了30%,有效的降低了死亡率和急诊率。

  此外,凯撒医疗控费方式还包括减少病人待在费用高昂的实体医院的时间,将诊疗向基层门诊沉降,在增加日间手术,降低住院日等。

  与美国医院的同类医疗服务成本相比,凯撒可以做到比平均成本水平低17%。

  预防式医疗与健康管理服务

  在多年的实践中,凯撒医疗开发出了非常成熟的会员健康管理体系,可以实现对大规模人群的有效健康管理。

  凯撒医疗的健康管理体系KP HealthConnect:凯撒医疗开发了基于医疗团队的健康管理体系,通过减少冗余医疗检查、减少会员实地到访医院降低医疗费用。同时,凯撒医疗投资40亿美元建设了KP HealthConnect医疗信息管理系统,实现了诊疗流程电子化并通过客户端对会员进行健康管理。

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  团体客户健康管理:由于凯撒医疗的大部分客户为公司客户,因此凯撒医疗开发了针对团体客户的健康管理方案,在营养学、健身、心血管健康、预防癌症、戒烟、体重管理等方面为团体客户提供健康管理支持。

  KP HealthConnect:凯撒医疗的医疗体系是高度电子化的。2004年至2010年,凯撒医疗投资超过40亿美元建立了美国最大的电子医疗病历系统KP HealthConnect,将860万凯撒会员的医疗记录全部电子化,为医护团队提供了为会员提供医疗服务和健康管理的工具。KP HealthConnect为医生提供工作站,并为会员提供手机和电脑用户端。

  凯撒医疗模式的局限性

  需要注意的是,凯撒医疗模式并非完美的商业模式。在很多层面凯撒医疗的运营方式是有争议的。

  扩张速度慢

  由于凯撒医疗采取自建或签约医院的重资产模式,且其运营需要达到一定规模的会员量的支持,整个体系是封闭的不接受与其他保险公司及外部医疗机构的合作,这些因素导致凯撒医疗的市场扩张速度受到限制。在70多年的运营过程中,凯撒医疗的运营版图只铺设到了美国的8个州,其中既受到各个州医疗、保险政策不同的影响,也受到其模式本身的局限性的制约。

  不够充分的医疗

  对于凯撒医疗体系所提供的医疗服务的质量是有争议的。为了降低医疗费用,凯撒医疗会通过由医生和药剂师撰写的临床指南鼓励其医生使用非品牌药(generic)而不是品牌药(brand-name drugs)。由于凯撒医疗采取的是封闭式的医疗体系,难以满足希望到更高水平的医疗机构就诊的客户。

作者:王言 张静玉 

 
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