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美国商业医疗保险
[作者:中国自保网    时间:2017-10-25 11:36:46]

        由于历史原因和联邦税法的鼓励作用,美国的商业医疗保险大多由雇主为雇员购买。2014年,美国约有2.01亿人参加各种类型的商业医疗保险,其中1.69亿人通过所在的公司获得团体医疗保障,而只有0.35亿人自行购买商业医疗保险。
        提供团体医疗保险:大企业比例远高于中小企业
        许多美国的公司都为员工提供医疗保险,作为吸引人才的一种非工资福利。2014年,美国雇员人数超过200人的企业提供雇员提供的医疗保险(Employer-sponsored health insurance)的比例为98%(1999年之后一直保持在97%以上)。许多小公司为了吸引优秀的员工也参加小企业医疗保险(Small Business Health Insurance)计划。这也是团体医疗保险(Group Health Insurance)的一种。
        2014年,雇员在3-200人的企业提供团体医疗保险的比例只有54%,主要是小于50人的小企业投保比例较低(奥巴马医改对小企业没有强制投保限制)。自我雇佣的自由职业者可以购买个人医疗保险,也有些人参加不同行业协会,由协会为会员购买集体医疗保险。
        如果单位有20个以上的雇员,可以得到COBRA法案的保护。根据美国联邦统一综合预算协调法(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act,COBRA),如果雇员更换工作或离职,新单位的团体医疗保险要求您等待一段时间才可以加入,雇员和家属仍然可以在至少18个月内继续享受医疗保险。但保险费全部个人承担。
        2014年,85%的企业只提供一种类型的医疗保险计划(MHO、PPO、POS、HDHP),12%的企业提供二种类型,3%的企业提供三种以上类型的医疗保险计划。
        员工承担一部分保费
        在美国,企业的团体医疗保险一般也同时承保员工的配偶和子女。25%的企业还为退休员工提供医疗保障。2014年,单一雇员医疗保障(Single Coverage)的人均年保费为6,025美元, 家庭医疗保障(Family Coverage)的年均保费是16,834美元,而单身员工承担的保费比例为18%(每年平约1,081美元),有家庭(有配偶、子女)的员工承担的保费比例为29%(每年平约4,823美元)
        在美国,员工在就诊过程中也需要承担部分费用,包括:
        自付额(annual deductible)。如果保险计划规定自付额为1,000美元。那么您每年看病时必须自己先支出1,000美元(一般的预防性治疗不需要自付费用,比如体检、疫苗等),保险公司才会开始报销其后的费用。如果您当年的医疗费用不足1,000美元,保险公司不报销任何费用。2014年平均自付额约1,200美元。当您看病的支出超过自付额后,保险公司会开始按合同报销您的医疗费用。
        自付比例(Coinsurance)和每次就诊自付费用(Copayment)。比如,2014年,病人每次看网络内医生平均自付费用24美元,看专家支付36美元。住院时,个人支付20%的住院医疗费用作为自付比例。
        最高支付限额(Out-of-Pocket Maximum)。保险合同中通常有最高支付限额的规定。例如,某保险计划规定投保人最高应付额为5,000美元。当您的医疗费用自费支出超过5,000美元后,保险公司100%报销以后的医疗费用。
        此外,您还必须注意使用的医疗服务必须是保险合同中规定的保险范围(Health Insurance Benefits)。如果您接受的医疗服务不属于保险范围,那么所有的费用还需自己支付,而且也不计算入投保人最高应付额。
        大企业自保率较高
        2014年,美国61%的企业是全部或部分实行自保(self-funded)。超过5,000员工的企业的自保率91%,200-999人员工的企业也高达55%。
        为减少医疗保险成本,雇主们尤其是那些大公司,越来越青睐自保。自保计划受1974年颁布的《雇员退休收入保障法》(Employee Retirement Income Security Act)管辖。雇主采用自保计划有许多好处。包括节省保费、对保险计划设计有更多控制权等。
        实行自保的企业通常不直接参与计划的实施,而是指派一个第三方管理者(Third Party Administrator,简称TPA,由保险公司或社会上TPA)来处理保险计划的设立、理赔支付等事务。大型的TPA提供全套的健康保险服务,此外还会为药物、牙科、眼科、精神健康等其他保险安排分包给保险公司。中小型公司如果实行完全自保,则面临较大的医疗波动带来的财务风险。因此都会购买止损保险,从而控制超额风险或群体风险。
        大部分提供健康项目和健康风险评估
        医疗保险的保障内容一般比较全面,包括医生门诊、医学化验、医学影像检查、住院、急诊、处方药、预防医疗(比如女性乳房癌和男性前列腺癌普查等)。此外,保险公司会提供理疗(physical therapy)、脊椎矫正治疗(chiropractic care)、精神疾病治疗(Mental care)等各种辅助医疗。医疗保险一般不包括治疗牙齿和视力问题,牙科保险(dental insurance)单独购买,用于保障补牙、拔牙、镶牙、牙齿矫正和各种牙科疾病。
        74%的企业在团体医疗保险中提供某种形式的健康项目和健康风险评估(Wellness Programs and Health Risk Assessments),包括减肥项目(weight loss programs)、生理指标测试(biometric screening)、健身房会员折扣或现场运动设施(gym membership discounts or on-site exercise facilities) 、戒烟计划(smoking cessation program)、生活方式或行为辅导(lifestyle or behavioral coaching)、营养类别或健康的生活(classes in nutrition or healthy living)、健康生活的网络资源提供(web-based resources for healthy living)、流感疫苗或疫苗接种(flu shot or vaccinations)、就业援助计划(employment assistance program)、健康通讯(wellness newsletter)等。
        美国医疗保险市场虽然是一个巨大的市场,但也是一个高度竞争的市场,市场专业化程度高。据统计,在过去40年,全美医疗保险的管理费仅为总保费的12%,管理费用占保费的比例较低。管理费用包括理赔管理费、一般管理费 (含承保、出单、法律、精算和其他费用)、营销费用、州税、联邦税、风险附加等项目。
        从管理上而言,所有的医疗保险公司经营的目的在于控制医疗 付率(Medical Loss Ratio)。在美国,如果这个比例控制在85%以内,那么这个公司的经营就被认为是成功的,如果超过90%,那这个公司就要亏本。因为保费除了要支付医疗费,还要支付包险公司本身的经营管理费用。

作者冯鹏程系中国人寿保险股份有限公司健康保险部经理,李晶系中国人寿(集团)公司业务部经理

 
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