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德国社会照护保险的保障对象及认定
[作者:中国医疗保险研究会 熊先军     时间:2016-5-16 9:12:20]

  德国《照护保险法》对“有权获得待遇的人员范围”进行规定,明确了照护保险保障对象的范围、照护需求等级的划分、制定相关配套管理措施的法律授权,以及对照护对象认定程序的法律要求。

  一是关于保障对象的范围。该法主要通过对照护需求人的概念,以及概念中的关键术语的标准进行界定,使照护保险保障对象的确定有了明确的法律定义和内涵。

  该法规定,照护需求人是指:由于身体、精神、认知的疾病或者障碍,对于在日常生活中惯常和规律性重复发生的事务,长期 (可预期至少6个月)并在较高程度上需要帮助的人。对于这个概念中的关键术语,该法给出明确的解释,如疾病或者障碍包括: 支撑或者运动系统的丧失、瘫痪或者其他功能障碍,内部器官或者感觉器官的功能障碍,中枢神经系统紊乱,如传导、记忆、方向障碍,以及内生的精神病、神经症或者精神障碍等方面。

  日常生活中惯常和规律性重复发生的事务是指:在身体护理领域中的洗涤、淋浴、洗澡、牙齿护理、梳头、刮胡子、大小便;在食物营养领域中制作合口的食物或者营养摄取;在活动领域中的独立起床和睡觉、穿衣和换衣、行走、站立、上台阶、离开和回到住处;在家务服务领域中的购物、做饭、清扫住处、洗碗、更换清洗衣物或者干燥衣物。

  二是关于照护需求等级的划分标准。为了便于明确照护保险的待遇,该法对照护需求人的照护需求划分了3个等级,并对每一个等级对应的需求进行了规定,等级的划分标准主要依据需要护理的时间和频度。

  第一等级为显著照护需求,是指照护需求人在身体护理、食物营养、活动领域中,为了完成同一领域或者多个领域的两种日常事务,每天至少需要一次帮助且在一周当中额外需要多次家务服务的帮助。第二等级为严重照护需求,是指照护需求人在身体护理、食物营养、活动领域中,每天在不同时间需要三次帮助且在一周中额外需求多次家庭服务的帮助。第三等级为最严重照护需求,是指照护需求人在身体护理、食物营养、活动领域中,全天性的二十四个小时,包括夜间需要帮助且在一周中额外需求多次家庭服务的帮助。

  三是关于制定配套管理办法的授权。该法授权联邦卫生部会同联邦家庭、 老人、妇女 、青年部,联邦劳动和社会部,共同制定照护需求的特征、照护等级划分规则等行政法规, 并提交联邦参议院审议。授权照护保险基金会最高联合会,在医疗机构的参与下,制定界定照护需求特征的具体标准和照护等级认定的具体程序。同时规定,照护保险基金会最高联合会在制定相关标准中,应当让联邦法定保险医生协会等7个社会组织参与。这些标准报联邦卫生部批准后生效。

  四是关于照护需求认定程序的权利和义务规范。该法不对认定程序进行规定,而是规定了在认定程序中涉及的机构和个人的权利义务,确保相关机构职责明确并按规则办事,在保护被保险人权益的同时承担相应的义务。

  该法用7个条款,对照护保险基金会、受委托参与鉴定的医疗机构或其他独立鉴定人、家庭医生、照护需求申请人及其家属等众多权益相关方之间的关系,认定中收集和提供信息材料的权限和义务,认定处理过程的时限、各方面的知情权和报告义务等,都作了详细规定。如照护保险基金会委托医疗保险的医学机构或者其他独立的鉴定人,对照护需求的申请,以及照护需求的等级评定进行检验。医学机构或者被照护保险基金会委托的鉴定人,需要在被保险人的居住领域对其检查。如果被保险人不同意,那么照护保险基金会可以拒绝其所申请的服务。照护保险基金会将要求确定照护需求的申请毫不迟延地转交给医疗保险的医学机构,或者由照护保险基金会委托的鉴定人。在申请到达相关负责的照护保险基金会后,5周内需书面告知申请人决定。申请人有权要求在获得通知时附带鉴定书,等等。

  五是关于鉴定程序服务指南等技术规范的要求。该法要求照护保险基金会最高联合会以加强对被保险人服务指导为目的,联合医疗保险基金会联盟负责机构的医疗机构,以及联邦层级的相关利益组织,制定对医学机构有约束力的指令,并明确规定所有在医学机构负责下参与鉴定程序人员的一般行为准则,医学机构向被保险人提供关于鉴定程序,尤其是流程、法律基础,申诉可能的信息义务,对被保险人进行询问的规则,以及医学机构工作人员的行为、鉴定程序申诉的统一程序。指令在获得联邦卫生部批准后才生效。在指令被提交给联邦卫生部1个月内没有提出异议,指令才能生效。

  从德国《照护保险法》对参保人员范围的规定可以看出,其不仅对保障对象、护理需求等级划定了范围,而且在保障对象管理中,对政府部门、基金会、鉴定机构、被保险人、相关参与方、制定规则的职责授权,以及各参与方行为的权利和义务上都做了界定。

 
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