Chap-7 索赔与理赔
§-1 索赔与理赔概述
• 讲三个方面的问题：
• 一、索赔与理赔的定义
1、索赔：指被保险人（受益人）在被保险标的遭受损失后，按照保单有关条款的规定，向保险人请求赔偿损失的行力。
2、理赔：（吴P104）指保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要求以后，根据保险合同的规定，对事故的原因和损失的情况进行调查并予以赔偿的行为。
• 二、理赔员 Claim Adjuster
1、概念：在保险业务中，专门从事理赔工作的人叫理赔员。
2、理赔员的种类
（1）理赔代理人：公司授权、代理小损失的理赔。
（2）公司理赔员：公司雇员
（3）独立理赔员：不是公司职员、按合同同时为几家～工作。
（4）公众理赔员：代表被保险人来理赔。
• 三、索赔的程序 （六大步骤）
1、出险通知：事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间（P372第二十一条）地点、原因及其他有关情况，以最快的方式通知保险公司，并提出索赔要求。
索赔的时效：取得时效：即从何时起取得索赔权力
消灭时效：
• 主要是消灭时效
消灭时效：指索赔超过合同所规定的请求权存在时间期限时，请求权即因逾越时效期而消灭。不同险种对时效有不同规定。
2、采取合理的施救、整理措施
3、接受检验
4、提供索赔单据
1、领取保险金
6、开具权益转让书 需要代位追偿权时才开
§-2 理赔的原则（吴书P105）和程序
• 原则：吴书P105
• 1.重合同，守信用的原则。
• 2.实事求是的原则。
• 3.“主动、迅速、准确、合理”的原则。
• 程序（五大步骤之一、二、三、四、五）：
• 一、确定理赔责任 P119
*此时应研究以下问题：（需要做以下8项工作）
1、保单是否有效
2、单证是否齐全和真实
3、损失起因
4、损失范围
5、地点范围
6、损失结果
7、请求赔偿的人，是否有权请求赔偿
• 8、事故发生时，被保险人是否对保险标的具有保险利益
赔偿金额以保险利益为限。
由所有权、经营权、占有权，使用权、置压权等所引起的利益，无利益者，不得索赔。
人身保险时，尚需弄明以下8项问题：
1、索赔是否有欺作或误告；
2、死亡原因是什么
3、被保险人的年龄或性别是否有误述
4、若被保险人失踪，能否确定失踪地点
• 5、领取死亡津贴的受益人是否指定的受益人
6、索赔人的伤残是否真正符合合同规定的要求
7、大夫是否提供了超额费用的帐单
8、伤残开始的确切日期是哪一天
对保险标的已无保险利益的人，是不能获得赔偿的。
• * 人身保险合同与财产保险合同的区别：P140
1、人身保险中保险标的价值不能以货币价值来衡量，因此损失也无法以货币价值衡量，因此，人身保险合同的保险金额主要依据投保人（被保人）的经济状况和身体条件来衡量。
2、从原则上来说，财产保险合同未经保险人的同意不得随着转让，而人身保险合同变更自由度相对较大。
• 二、确定损失原因 返回
•
（一）近因原则是理赔中所遵循的一个基本原则
近因指的是一项结果的主要的或有效的原因。
• Proximate cause: The first cause in an unbroken chain of events leading to a loss. The cause without which the loss would not have occurred.
按照近因原则，如果有两个以上造成损失的原因，并且，各原因之间的因果链未中断，那么，最先发生并造成一连串事故的原因，即可被认为是损失的近因。
（二）近因原则的运用（有以下几种情况）
1、单一原因造成的损失P141
若该原因造成的损失在承保范围内则赔偿。
• 2、多数原因造成的损失
（1）多数原因同时发生，且均有直接、实质性的影响
若均为承保责任，则全赔
若仅有部分为承保责任，则：
• 能划分各责任损失的，则划分
不能划分责任损失的，则双方协商
（2）多数原因连续发生
1) 前因后因都在保险责任范围内
全部赔偿
2) 前因不在而后因在
且后因为前因必然结果，则不赔
3) 前因在保险责任范围内
后因不在保险责任范围内
且后因为前因的必须结果，应全赔
4) 前后因均为除外风险
不赔
• （3）多数原因间断发生P142
前后因不相联系，各自独立
1) 如果新出现而又完全独立的原因为承保风险，即使它发生在除外风险之后，其由承保风险所导致的损失，保险人员应负赔偿责任
A D A为除外责任 A不负
B D B为承保风险 B应负
2、如果新出现而又完全独立的原因为除外风险，那么即使它发生在承保风险之后，其由除外风险所导致的损失，保险人不负赔偿责任。
A D A为承保风险 A负赔偿责任
B D B为除外风险 B不负赔偿责任
• 三、勘查损失事实 P143 （返回）
（一）确定损失状况
（二）认定求偿权利
（三）估计损失金额
1、实际现金价值法
实际现金价值法，即指重置成本减去折旧或自然磨损等之后的余额，而不是指保险标的在发生事故。前本身所具有的价值。
2、重置价值法
重置价值法，即按损失发生时的市场价格所购商品的价值。
重置价值法，与现金价值相区别的是它不包括折旧在内。
3、约定价值即按照保险合同双方在签订合同时所约定的财产价值进行赔偿给付的价值。
例：P144-145
例：机器
• 四、赔偿给付 返回
• 1、给付时间：保险事故发生后，经调查属实并估定赔偿金额后，如果合同规定有期限的，保险人应在约定期限内给付；没有约定的，应立即给付。
2、赔款计算的基本方式：（吴P106）
(1) 比例责任 ；(2) 限额责任赔款；
(3) 第一危险责任赔偿。
3、给付方式：(1) 现金；(2) 回复原状； (3) 重置；(4) 负责医疗等。
• 五、损余处理，代位追偿 P375第44至47
返回
1、如果损失原因属于第三者责任，保险人赔偿后即可行使代位追偿权向第三者追偿。
2、代位追偿权，简称代位权，是指原债权人将所有各种利益转让给第三人，第三人在其转让的范围内行使其债权。
3、代位追偿权的依据（P146）
保险合同为补偿合同，被保险人所得赔偿不得超过其保险利益，不能因保险关系而取得额外的利益。
标的损失时，被保人可向第三者索赔，也可向保险人索赔，由此可能造成补偿超额。
4、代位追偿权的追用范围：财产保险。
• 5、代位追偿权的成立要件：
（1）被保险人因保险事故对第三者有损失赔偿请求权；其要件是：
被保险人因保险事故对第三者有损失赔偿请求权：
A、须是保险事故；B、第三者过错； C、 代位权的产生必须是保险人给付赔偿之后。
• （2）代位追偿权特点：
A、保险人向第三人追索的金额以不超过他所赔偿的保险金额为限。如有多余应归还被保险人。
• B、若被保险人事先已放弃了请求权、保险人也无权代位追偿，因此法律规定不得损害代位权。
我国习惯上用被保险人的名义行使追偿权。
总之，应掌握代位追偿权的定义、依据、范围、要件、特点。
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