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花了钱却没保障 为什么这些保险会被拒赔?
[作者:腾讯财经    时间:2016-10-18 10:14:04]

投保人通常认为,自己购买了保险,只要发生相关意外保险公司就都会赔偿。但在现实生活中,无论是车险还是意外险、健康险,保险公司拒赔的案例和纠纷却都不少,这让不少保险消费者很是心塞。

那么,拒赔到底是如何造成的呢?如果结合实际案例进行分析,绝大部分保险拒赔的根本原因在于保险条款通常对理赔有极为详细的规定,而这些规定又常常被投保人所忽略,因而就造成了出险后的各种不赔付。而作为投保者,不仅需要了解保险公司究竟赔什么,也要了解保险公司不赔什么,趋利避害,尽量减少自己的损失。

非保障范围拒赔

案例:刘太太为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司3000多元的理赔。于是,她也马上向保险公司申请了理赔。最后,收到了保险公司的拒赔通知书,

载明刘先生投保的终身寿险保险责任中不含医疗保障,因此拒赔。

分析应对:每份保险都有特定的保险责任,只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故,保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。意外伤害险则保障意外身故或意外残疾,住院医疗保险补偿保险人因意外事故或疾病需住院治疗而支出的各项费用,终身寿险提供死亡或全残保障。消费者在投保时,要明确将自身需求与所投保险合同中的保障范围相结合,否则在保险责任范围外的损失只能由自己承担。

除外责任拒赔

案例:喜欢水上运动的柳先生和朋友相约前往海边冲浪,在出发之前,他和朋友各自购买了一份短期旅行意外险。不幸的是,由于安全装备有限,在冲浪进行过程中,柳先生突然掉入水中,因未能及时施救,且水比较深,最终柳先生溺水身亡。事后,柳先生家人到保险公司索赔时,保险公司作出了拒赔的决定。拒赔理由为,柳先生购买的意外保险承保范围中,攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失均属于保险公司免责条款。

分析应对:免责条款是指保险合同中的除外责任,又称责任免除。指保险人依照法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围。当前市场在售的大部分险种都设有一定的免责条款,比如,车险中的酒驾、肇事逃逸、寿险中的两年内自杀以及上述旅行意外险中的“高危运动”等。如出险事故属于责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,保险公司就会明确拒赔。对于保险消费者来说,在投保前一定要看清免责条款的相关描述,如条款中部分专业概念、术语理解不清,一定要向客服人员进行咨询,最大程度地避免日后纠纷,保护自己的权益。

未及时索赔或擅自处置拒赔

案例:王先生自行驾车到外地出差,沿途因不小心撞上石块导致水箱漏水。情急之下,王先生就近找了一家修理厂修好车辆继续赶路。几天后出差回城才想起报案,但保险公司以王先生没有及时报案和自行修复为由拒绝赔偿。

分析应对:按照大部分车险合同的规定,在发生保险责任范围内的事故后,被保险人应采取合理的保护、施救措施,并立即向公安交通管理部门报案,同时要在48小时内向保险公司报案。此外,发生保险事故后未经保险公司核定损失,被保险人不得擅自对车辆进行修复。否则保险公司有权重新核定,直至拒绝赔偿。因此,在发生车险事故时,车主朋友切忌不要擅自对车辆进行盲目修理,要等保险公司定损后再行修理。此外,无论投保何项险种,在发生需要向保险公司索赔的情况时,都要及时联系保险公司客服,如超出合同规定的索赔实现,则保险公司有权拒绝赔偿。

未履行如实告知义务拒赔

案例:李女士投保了一份住院医疗保险,在购买保险时,保险营销员询问其过往病史,其告知对方自己并无异常。保单生效后,李女士因“腰椎间盘突出”住院治疗并申请理赔。但经保险公司调查,李女士在投保前曾因该病住院进行治疗,继而以“保险人未如实告知过往病史,投保前未治愈疾病不理赔”为由拒绝赔偿。

分析应对:我国《保险法》第十六条第一款规定——订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。第二款规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。第四款规定——投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。综上所述,保险公司的拒赔是合理的。

在现实生活中,保险拒赔的纠纷案例中有很多都是由于投保人在购买保险时没有履行如实告知义务引发的。必须提醒的是,如果投保人和被保险人如实填写健康告知书上的各类书面询问,即使本身已经患有一些疾病,或者曾经患过一些疾病,也不一定会被拒保的,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。反之,如隐瞒一些重要事实,即便以较低的保费购入保险,最后反而得不到有效的保障。

观察期免责期拒赔

案例:2010年3月26日,退休教师老章为自己购买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。到了当年5月,老章被确诊罹患胃癌,老章和其家人立即向保险公司索赔,但却被保险公司告知不承担保险责任。拒赔原因为老章的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对于观察期内罹患的重大疾病,保险公司不承担保险责任。

分析应对:保险公司到底赔不赔钱,很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时,要看保险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内,是否在保障期内,进行索赔时,是否还在索赔时效内,这些都与保险公司是否赔钱有直接关系。

具体到医疗健康险而言,这类险种常有免责期(或观察期、等待期),即保险合同生效后,还需一段观察期。一般而言,疾病住院险多为30天,重大疾病险是90天或者180天。如果在上述保险合同约定的观察期内罹患重大疾病或者病逝,保险公司不予理赔。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。

除了上述的几种拒赔原因,保险人若缺少必要的索赔单证、材料,或出现少数投保人谎报保险责任事故、夸大保险事故损失程度等情况,保险公司也完全有理由拒赔。保险消费者一定要对相关条款及规定进行基本的了解,理性投保,科学索赔。

 
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