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小虾米对上大鲸鱼
[作者:    时间:2007-2-5 21:41:52]

上海市联合律师事务所---贝政明律师
小虾米是谁?那是个别敢于挑战强势机构的被保险人;大鲸鱼又是谁,那是众多保险公司中财力雄厚,机构庞大者。
  2004年,夏先生为自己办理了某保险公司的重大疾病险———“守护神两全保险及附加重大疾病保险”。 按照夏先生对重大疾病险的理解是:凡是得了保险公司在合同中列举的大病就有理赔。于是,从投保的第一天开始到现在近两年时间里,他和很多投保人一样,从来没有仔细研读过保险合同的这些纷繁复杂的条款。
  去年,夏先生因母亲头部良性肿瘤开刀而忽有所感,拿出保险合同仔细一对照,却惊讶地发现,几乎所有良性肿瘤都是被排除在理赔范围之外的。这时,他开始对自己投的这份重大疾病保险开始产生怀疑。
  而后,夏先生在报纸上获知,深圳有6位投保人因重大疾病险争议将深圳友邦保险公司告上法庭,最后该案件被成功调解解决。使他重新审视手中这份保险金额为15万元的保险合同。他得出结论:他和保险公司签订的合同有大量与医学常识不符合之处,这种重疾险不是保大病的,是保死的。只有当你符合这些条款时,才能拿到赔偿金,不过这时候你就非死不可了,你不可能活着的时候拿到赔偿金。
  以癌症为例,该保险合同规定:“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据”。可是,现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果,如果不包括这两种,那就只能切样检查,但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的一些癌症(例如肺癌、胃癌、食道癌等),以及中早期癌症被查出的可能性。
  关于“爆发性病毒性肝炎”,其诊断必须同时符合以下标准:a、肝性脑病,出现意识障碍;b、持续性黄疸,且肝功能急剧退化;c、弥漫性肝小叶结构破坏,仅剩下倒塌的支架结构。但是,如符合a和b中的任何一项,病人基本没救了,更何况是两项都符合。至于c,只有尸检才能得出结果。
这种保险合同还有意义和价值吗,夏先生发出这样的疑问?
  去年9月,夏先生和另一名投保人米先生一纸诉状将某保险公司告进了上海某区法院。夏先生要求保险公司返还4000余元保险费。
两个小虾米都没有聘请律师,但在法庭上,他们信心满满,因为他们带来了一大堆从网上下载的相关的法律文件、新闻报道以及文献资料,自认为足以证明这个重疾险条款的荒缪。
  夏先生并指出,保险公司已经停止销售“××守御神重大疾病保险”,而该险种是从“守护神”版升级过来的,“守护神”早已废止。由此证明,保险公司在推出这类产品上存在明显瑕疵。
  但保险公司的代理律自然不甘示弱:保险公司之所以停止销售“××守御神重大疾病保险”,是因为保监会出台的《健康保险管理办法》规定“医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任”,而“守御神”这个险种属于还本型,含有“生存给付责任”,因此按照规定停止销售“守御神”,并不是这个险种存在着某种缺陷。
  代理律师并进一步反击道:原告拿出新闻报道作为证据,我们认为这不应该成为向法院提供证据所列的范围,新闻报道没有证据效力。至于原告提供的所谓专家发表看法的报道,我们怀疑:他们是专家吗?这些专家权威吗?相关报道是否忠实记录了这些专家的原话?
小虾米自然无言以对。
   小虾米真的是弱势群体中的一员,既不掌握胜诉的基本法则,也不熟悉庭审的基本规范、更不明了举证的基本要领。孤身对抗这个大鲸鱼而求胜诉?结论是一个字:难!

不过,《健康保险管理办法》第二十一条的规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
      保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
依上述规定再来对照,原先的重疾险条款不合理的规定比比皆是。问题是,监管部门不了解吗?可原先这些条款都是要向监管部门备案的保险条款。既然监管部门完全清楚了解,那为什么不给社会、不给广大的被保险人一个明确的说法呢:那些刻舟求剑、违背常理的保险条款应该如何处理?
不要再为难这些小虾米了。总不至于监管部门也怕大鲸鱼吧?

保险法律咨询信箱:sj13701771619@sina.com

 
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