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要区别对待商业医疗险的被保险人
[作者:贝政明    时间:2006-11-28 8:24:15]

  为什么要区别对待商业医疗险的被保险人?这是因为在商业医疗险的被保险人中有一部分人享有社会医疗保险,而在商业医疗险方面原先的一致待遇,反而是对部分享有社会医疗保险的被保险人不公平的对待。
  经常听到投保商业医疗险的当事人对保险公司的种种不满,最近有几位又集中反映了商业医疗险中的拒赔社保已经支付的部分的不合理现象:
  2005年2月,陈先生因在健身房健身时右脚意外受伤住院30天,花去医疗费用10000余元。陈先生在公家机关工作,单位为其办理的社会保险中自然不缺社会医疗保险(简称医保),因此陈先生出院结账时,医保部分支付了6000多元,个人支付了现金3000多元。陈先生个人支付的部分,后来由健身房的业主赔付了。此前2003年,陈先生曾在某保险公司投保了“住院安心”保险。事发后,陈先生提出理赔申请,保险公司依据保险条款,支付医疗保险津贴和住院手术津贴共1200余元,但对于医保已支付的6000多元不再理赔。为此,陈先生认为保险公司的做法没有根据,多次与保险公司进行交涉,均没有结果。
  无独有偶。
  林小姐也碰到这样的问题:林小姐因乳房疾病,住院手术,总共花去五千元医疗费。医保统筹支付了两千余元,近三千元由林小姐自己用现金支付。事后,林小姐依据住院医疗条款和安心条款,向保险公司申请理赔 。但保险公司审核后,只支付了定额补贴的部分和林小姐用现金支付的医疗费的80%,其他社保统筹支付的部分,完全不给理赔。林小姐再三要求保险公司解释,保险公司的解释就是保单上的一句话,按照你“实际支出”的部分给与理赔。让林小姐更加气愤的是,保险公司最后竟说出这样的话来:保险是补偿你的损失,你住院治疗后的医疗费用,社保也支付了,我们也理赔了,你也就没有什么损失了。如果我们连社保已经支付的也给你理赔,那你拿的不是比付出的还要多,那你不是不当得利了吗?
 
  陈先生疑惑重重而无可奈何,林小姐怒气冲冲且百思不解:社会医疗保险统筹支付,不是我的实际支出,难道是保险公司的实际支出?保险公司凭什么因为社会医疗保险统筹支付而获益?在投保时,保险公司也没有因为我享有社会医保而对我有任何优待,不享有医保的人赔得比我多,这公平吗?保险公司难道不知道这种差别吗?还是故意在我们投保时假装糊涂,明知我们有医保还实行同一费率?
  社会医保是国家强制性的医疗保险制度,它的基本医疗费用由我们单位和我作为职工的个人共同缴纳。单位为我支出的部分也是因我的工作而享受的福利,医保为职工支付的医疗费,实际上就是我们职工自己的工作而得到的待遇,是我们自己在履行了相应的交费义务后享有的权利。保险公司凭什么扣下?
  当时保险公司在销售他的保险时,从来没有告知社会医保支付的他可以不理赔?保险合同上也没有这个免责条款。“实际支出”是个什么东西?那不是打迷魂仗、忽悠老百姓吗?
  听了这些当事者的投诉,笔者深以为然:一些保险公司形象不佳,哪里是老百姓对你有偏见。分明是你这些不合情理、不能自圆其说的硬生生的拒赔行为,导致了当事人对你的不满。由此口口相传,所谓社会自有公论。而社会公论不是你有组织地去评几个奖、赞助几个项目就可以湮灭的。

  这种不合情理的状况在拖延了多年之后,终于有了改变的可能。
  由今年九月一日起施行的由保监会颁布的《健康保险管理办法》,终于面对了这一被诟病已久的做法。该办法第二十二条规定:“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。”
     第二十九条规定:“保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
  保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。”
 
  自然,未来相关医疗险在条款的设计和费率的厘定上,应当区别对待被保险人,在设计投保单时,保险人应当详细说明享有医保和不享有医保的被保险人的不同待遇,以使被保险人明了自己的权利,足以预见未来发生保险事故时,自己可以享有的权利。而不是如现在的医疗险,令被保险人不知其葫芦里卖的什么药。
  《健康保险管理办法》生效后,也有一个不容回避的问题:未来发生如本文陈先生和林小姐的状况,保险公司该如何合理的解决呢?对此,保险监管部门是应该制定一个统一的规范,还是任由各保险公司自行其事呢?
 
注:本文原载<新闻晚报>二00六年九月二十五日 保险周刊

 
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