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尽快规范重疾险
[作者:贝政明    时间:2006-11-28 8:16:35]

  去年12月,网上流传一封名为“在中国千万不要买大病保险”的邮件,引起了网民的热烈讨论;今年2月份,深圳友邦保险的6名投保人又集体对友邦的重大疾病险合同提起诉讼。很多医学和法律专家也纷纷站出来声讨“重疾险只保死不保病”。激发了舆论的极大兴趣和反响。保监会和中国保险行业协会也意识到问题的存在和需要改革,宣布各自进行相关的工作。
 
  这位邮件的发出者也是一位“自以为聪明地买了友邦的大病保险和意外保险,因为觉得友邦是外国的保险公司,不会像中国的保险公司那样耍赖。”
  但在他看了CCTV-2的生活3·15节目播出了一个人买了中国人寿的大病保险,结果理赔的时候被拒赔的事情,原因是他的治疗方法不符合保险合同上面规定的治疗方法,虽然后来他通过上诉和医生的鉴定最终得到了赔偿,但是节目的记者拿着他的那份保险合同详咨询了一下医生,发现那上面有很多规定的治疗方法和所保的病症是矛盾的,也就是说,你要是得了他们能理赔的那种病,你必须要用人家指定的方法来治疗,而保险公司指定的治疗方法,据医生说,根本就不是治这种病该用的,用了反而死得快。所以,你就不可能得到人家的赔偿。
  
  医生特别加以分析,并举几个例子包括:(1)癌症(2)暴发性病毒性肝炎: (3)冠状动脉外科手术(4)良性脑肿瘤。这几个可是重疾险中的主要易发的疾病。专家指出了保险条款中规定的不合理性甚至荒谬性。其中:  
  (3)冠状动脉外科手术保险条款是这样规定的:因冠状动脉疾病而接受一条或以上的光状动脉的开胸手术,…………但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。
    而医生认为:开胸手术的目的就是做血管成形术,否则就没有必要开胸,但是人家不包括了,所以,这一条相当于没有保,因为自相矛盾,不可能做得到。
 
  其实在几年前还真发生了类似的案件,闹上公堂才得以解决:
 
  张太太购买了一份《重大疾病终身保险》,其中对冠心病作了这样的规定:““冠状动脉旁路手术是指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术,须经过心脏呢颗心导管检查,患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并正式冠状动脉有狭窄阻塞情形,必须接受冠状动脉旁路手术。”
不料,投保三年后,张太太连续出现心绞痛,到医院检查后发现:张太太的右冠状动脉第三段狭窄90%,诊断结论为张太太患冠心病、不稳定心绞痛。医生建议张太太采取冠状动脉球囊成形术和支架手术进行治疗。并向张太太介绍这是一种治疗冠心病的新技术,不用开胸而安全性高,损伤少而恢复快。成功率高而费用低。
  张太太接受了医生的建议,采取冠状动脉球囊成形术和支架手术进行治疗,并花去了医疗费用近六万元。张太太将此医疗费用向保险公司提出理赔申请。
  保险公司经审核后认为:张太太接受的是冠状动脉球囊成形术和支架手术,不是保险条款上约定的“冠状动脉旁路手术”因而,不符合保险合同约定的理赔条件,并向张太太发出了拒赔通知书。
  张太太认为她投保的是重大疾病保险,而不是疾病手术方法保险,由于近年来医学日趋发达,出现了比“冠状动脉旁路手术”更先进的方法,难道保险公司要刻舟求剑吗?
 
  法院一、二审判决均支持了原告张太太的诉讼请求。
 
  本月(九月)一日,由中国保险监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》实施。在该办法中,保监会总结了健康险存在的种种问题,作出了相应的规范。其中第二十一条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
      保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
保监会的这条规定,明显的就是针对在重大疾病保险条款中存在的“违背一般医学标准、设置不合理的条件和无视医疗技术条件发展”等情形,对未来健康(重大疾病)保险条款的改进,具有很强的规  范性和操作性。
  但是,目前正在广大消费者手中几百万、上千万份的健康保险合同中,这种不合理的规定比比皆是。鉴于《健康保险管理办法》,按其本身的规定无溯及力。如何解决这些生效的不合理的健康险条款的问题,希望监管部门作一个统一的规范,而勿使这些问题继续困扰被保险人。
 
注:本文原载<新闻晚报>二00六年九月二十五日 保险周刊

 
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