重大疾病险是用来以防万一的。投保人一边投保，一边还心里念叨着千万别轮到自己。可是，随着百姓生活的普遍改善，医疗事业的进步，人的预期寿命越来越长，相关的重大疾病也越来越成为人们生命健康的主要威胁。于是为了在一旦患了重大疾病后，能够及时得到经济上的补偿，保险公司的重大疾病商业保险也越来越受到人们的青睐。但由于在疾病和承保责任范围界定上的专业性和复杂性，由重大疾病引发的争议也逐渐增多———
用电烧方式治疗肝肿瘤算不算外科手术？癌症患者治疗时没进手术室算不算进行了手术？保险公司认为不算手术，拒绝理赔；但法官认为这是广义上的手术，判保险公司要理赔。
张先生在1995年向某人寿保险公司投保癌症险，按照保险合同的约定：因癌症或癌症引起之并发症，经医师确诊须接受外科手术者，每次可申请手术
医疗保险八千元。
此后，张先生不幸罹患肝癌，并先后到
医院陆续接受了五次“肝肿瘤电烧手术”。若按照保险合同的约定，张先生每次均可申请手术医疗保险，保险公司应理赔保险金共计四万元，但张先生却只拿到两万多元的医疗保险金，并且每次张先生申请理赔时，都需要按照保险公司的要求，签定同意书承认“该手术不符合手术给付约定，保险公司是从宽认定给的慰问金，并放弃再行电频烧灼术的请求权”后，方能拿到部分保险金。要张先生签署同意书的保险公司认为：1、该手术非经由外科手术切除患部；2、患者并未进入外科手术室3、也未由外科医师治疗。因此，张先生的情况与保险合同所指的“外科手术”的限制条件明显不相符，所以保险公司是通融赔付。
同时，保险公司还认为：按照全民健保支付标准就特约医院实施手术时，可申报手术费及手术一般材料费，但该手术健保仅给付材料费、技术费，依此再来推断张先生的状况，显然也不是外科手术。
在保险公司理赔了两万多元，张先生向法院起诉，要求保险公司理赔其余保险金一万多元。
鉴于案情专业性强，审理案件的法官也多方请教，又查教育部门的辞典。辞典解释所谓“外科手术”是指“专业医生利用各种器械，治疗病人各种畸形或外伤的手术”。
法官总结认为：“肝肿瘤电烧手术”系由医师以超音波引导探针插入肿瘤内部后，以电流烧死癌细胞之治疗方式，与“外科切除术”并无不同，其区别在于是以切除或烧灼方式治疗肿瘤；两者均为对身体做侵入性之治疗。
最后法官判决保险公司败诉。法官并指出，保险合同未定义“外科手术”是导致纠纷产生的原因，经向大学学术机构查询“手术”定义，认为“肝肿瘤电烧手术”属广义之手术。法官进而认为：患者请领保险金时虽曾签定同意书，承认“该手术并不合手术给付约定，先前是公司从宽认定给的慰问金，并放弃再行电频烧灼术的请求权”；但此同意书对患者不公平，在法律上应属无效。该手术属承保范围，保险公司要再理赔未给付的保险金一万多元。
正如笔者在上期保险周刊《重疾险引出法律碰撞》一文指出的那样：按理说重大疾病保险保的就是某一重大疾病，但条款的设计，却变成了既要求被保险人患某一重大疾病，又要被保险人按指定的方法检查、按指定的方法进行手术，附加了特定条件的制约。问题是，随着医学的进步，无论是检验方法，还是手术方法都在改进，可是重大疾病保险的条款、规定却不与时俱进，还是一以贯之。看来，重大疾病保险条款需要清理，保险公司需要倾听专业的医院和医生的意见，不然引发争议时，法院和法官不会仅听从保险公司的一面之词，而会认为专业的医院和医师的意见更具权威和公信力而予采信。
贝律师
本文原载：新闻晚报 保险周刊 2006年3月20日
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